SLAP-повреждение (от англ. Superior Labrum Anterior to Posterior) – разрыв верхнего отдела суставной губы плечевого сустава от переднего до заднего сегмента.
Такие разрывы поражают зону прикрепления сухожилия длинной головки бицепса к губе и являются одной из причин боли и нестабильности плеча.
Диагностика SLAP-разрывов может быть затруднена, так как на МРТ их легко спутать с нормальными анатомическими вариантами (например, с наличием подгубного углубления).
Причины SLAP-повреждений плеча
| Основная группа | Типичные обстоятельства | Ключевые механизмы |
|---|---|---|
| Профессиональные спортсмены (метатели, теннисисты, волейболисты, пловцы) | — Фаза late cocking/максимальной наружной ротации при броске мяча — Серия мощных смэшей, подач, сервисов — “Peel-back”-эффект на тренировках и в матчах |
Торсионный скрученный поворот сухожилия бицепса, отрыв бицепс-анкера от 11–1 ч ― SLAP II чаще всего |
| Водные виды спорта с рывком руки (водные лыжи, вейкборд, кайт- и винд-серфинг) | Внезапное дергание троса, потеря равновесия с захватом фала, рывок при старте | Резкая тракционная нагрузка на сухожилие бицепса → SLAP II/IV; возможен разрыв «подковы» с вовлечением бицепс |
| Падения на вытянутую руку (FOOSH) и прямой удар по плечу | Скейтборд, горные лыжи, велосипеды, бытовые падения | Компрессионный механизм: головка плеча вдавливает верхнюю губу → SLAP I/II; нередко сочетание с Банкарт- или Hill-Sachs-повреждением |
| Силовые и кросс-фит-тренировки, тяжёлая атлетика | Толчок штанги над головой, рывок, жим «вставки» | Комбинация осевой компрессии и тяги бицепса; при многократных повторах возможен хронический дегенеративный SLAP I/II |
| Военнослужащие, силовики | Отжимания на турнике с перегрузкой, марш-броски с экипировкой, рукопашные приёмы, падения с препятствий | Высокий суммарный объём силовых и контактных нагрузок → риск SLAP-разрыва более чем в 2–3 раза выше, чем у гражданских лиц |
| Рабочие, выполняющие регулярные операции «голова-выше-плеч» (маляры, электрики, монтажники) | Многолетняя работа кистью над уровнем плеча, удержание грузов на высоте | Повторные микротравмы и дегенерация → SLAP I/II в среднем и пожилом возрасте |
| Контактные и силовые игровые виды спорта (американский футбол, регби, хоккей, единоборства) | Блоки, тэклы, падения «на плечо», рывки соперника за руку | Комбинация с Банкарт-разрывами; часто комплексные SLAP V/VII; коллизии дают как компрессионный, так и тракционный компонент |
| Возраст > 40–50 лет (дегенеративная группа) | Нет яркого травмирующего эпизода; любая нагрузка выше уровня головы вызывает боль | Хроническая деградация коллагена губы ± микротравмы → чаще SLAP I; часто бессимптомно до провокации нагрузкой |
| Ятрогенный риск | Агрессивная палпация бицепс-анкера во время артроскопии, чрезмерные капсулотомии, фиксации якорями | Отрыв губы/бицепса при манипуляциях → нестабильные SLAP II/VI (редко, но описано в литературе) |
SLAP МРТ Классификация
Существуют различные типы SLAP-повреждений, первоначально описанные Снайдером (Snyder) I–IV и расширенные в последующих исследованиях (V–X). Каждый тип характеризуется определёнными морфологическими особенностями повреждения верхней губы и прилежащих структур:
Этот тип часто встречается у пациентов старше 40 лет как возрастное изменение и обычно не вызывает значительной нестабильности
Отрыв (дестачмент) верхней губы вместе с прикреплением длинной головки бицепса от верхнего края суставной впадины . Это самый распространённый тип SLAP-повреждения. Морфологически наблюдается разрыв в зоне 11–1 часов по окружности губы, при котором губа и сухожилие бицепса отделены от кости.
Выделяют подтипы IIa (передний отрыв – распространяется от 11 до ~3 часов), IIb (задний отрыв – от 11 до ~9 часов) и IIc (комбинированный передне-задний) – в зависимости от того, в какую сторону (переднюю, заднюю или обе) распространяется разрыв .
Вертикальный “подковообразный” разрыв (bucket-handle tear) верхней губы с образованием подвижного фрагмента губы. При этом фрагмент губы пролабирует в сустав, но прикрепление бицепса остается целым (бицепс-анкер интактен).
Разрыв обычно ограничен зоной верхней губы (примерно 10–2 часа) (SLAP lesion — type III | Radiology Case | Radiopaedia.org), а свободный край губы выглядит как менискоидный “язычок” внутри сустава.
Важно отметить, что SLAP-повреждения часто сочетаются с другими внутрисуставными патологиями плеча. Различные типы SLAP могут встречаться одновременно (например, комбинация типа II и III или типа II и IV, известные как сложные SLAP-повреждения).
Классификация помогает хирургу определить тактику лечения: например, типы II, V, VII, VIII и X обычно требуют фиксации губы/бицепса, тогда как тип I лечится консервативно, а при типе III и IV – удаляют свободный фрагмент и при необходимости выполняют тенодез бицепса.
SLAP повреждения плечевого сустава МРТ (стандартное vs МР-артрография)
МРТ плечевого сустава – основной неинвазивный метод диагностики повреждений суставной губы.
На обычном (неконтрастном) МРТ SLAP-разрывы выявляются как линейные зоны повышенного сигнала (на T2-ВИ или PD с жироподавлением) в области верхней губы, которые могут контактировать с поверхностью суставного хряща.
МР-артрография (введение контраста в сустав) повышает чувствительность: контрастное вещество заполняет щель разрыва, четко очерчивая отрыв губы.
Дифференциальная диагностика SLAP-разрывов на МРТ
Сублабральная борозда/карман и форамен в области 12 часов – варианты нормы, которые могут имитировать разрыв. Отличие: нормальный подгубной карман обычно узкий (<2 мм), с гладкими краями и не прерывает волокна сухожилия бицепса.
Он ограничен областью 11–1 часов и не продолжается далеко назад или вниз.
Также комплекс Буфорда (вариант нормы, при котором передне-верхняя губа отсутствует от 1 до 3 часов, а средняя связка утолщена) не должен быть принят за разрыв.
В этом случае нет сигнала от разрыва, просто отсутствие ткани губы спереди.
В сложных случаях различить сублабральный карман от типа II может быть трудно – тогда решающую роль играет опыт врача и применение МР-артрографии.
Это разрыв передне-нижней губы (3–6 часов) при вывихе плеча. Он отличается от SLAP по локализации – ниже уровня прикрепления бицепса. Однако тип V SLAP включает в себя Банкарт, поэтому если на МРТ виден передний отрыв + отрыв верхней губы, следует указывать на комбинированное повреждение.
Изолированный же Банкарт (без верхнего компонента) – не SLAP.
На МРТ-артрограмме Банкарт проявляется утечкой контраста под передне-нижнюю губу, часто с сопутствующим отрывом передней капсулы (может наблюдаться паралабральная киста спереди).
Сами по себе не разрыв, а следствие хронического разрыва губы.Кисты, прилежащие к верхне-заднему отделу (в области вырезки лопатки), часто ассоциированы с SLAP-повреждением.
Обнаружение кисты на МРТ – важный косвенный признак. Например, киста в спиногленоидальной вырезке почти всегда указывает на разрыв верхней (или задней) губы, через который синовиальная жидкость истекает в кисту.
Дифференцировать паралабральную кисту надо от другých кист (например, от кисты выпадения или субхондральной кисты. Но в контексте SLAP главное – не пропустить сам разрыв губы рядом с кистой.)
Рубцовая ткань или послеоперационные якоря в области верхней губы затрудняют оценку.После ремонта SLAP на МРТ может оставаться небольшое накопление жидкости, не означающее отказ фиксации.
Дифференцировать реразрыв от послерефаративных изменений – отдельная сложная задача, решаемая с учётом клиники и динамики.
Механизмы травмы, приводящие к SLAP-повреждениям
Механизмы возникновения SLAP-разрывов разнообразны. Но чаще всего связаны с повторяющимися нагрузками или острым травмирующим воздействием на верхний сегмент сустава:
Бросковые и надголовные движения
У спортсменов, выполняющих метание или броски часто развивается SLAP вследствие хронической микротравматизации.
В фазе крайней наружной ротации и отведения плеча (например, поздняя фаза замаха при броске) происходит феномен “peel-back” – закручивание сухожилия бицепса назад, “отслаивающее” верхнюю губу от впадины.
Это торсионное нагружение бицепс-анкера в положении максимального кидка может приводить к отрыву (чаще тип II). Кроме того, в фазе следования (после броска) бицепс испытывает эксцентрическую нагрузку, что тоже может повреждать анкер.
Резкие тракционные нагрузки на руку
Пример – попытка удержать или поймать тяжелый падающий объект рукой, внезапный рывок (рывок при водных лыжах, вытягивание руки с усилием).
Такие нагрузки через сухожилие двуглавой мышцы дергают за верхнюю губу, вызывая отрыв.
Иногда падение на вытянутую руку (FOOSH – fall on outstretched hand) в положении, когда рука вытянута вперед или в сторону, передает ударную нагрузку на верхний отдел губы, что может вызвать SLAP.
Тракционные механизмы часто приводят к типам II или IV (если сухожилие частично рвется).
Прямое травматическое воздействие, вывихи
При вывихе плеча (особенно при переднем) основное повреждение – Банкарта. Но нередко линия разрыва может распространяться кверху, вовлекая верхнюю губу (тип V).
Сильный удар по плечу или падение прямо на плечевой сустав сверху тоже способны повредить верхнюю часть губы.
Также у пациентов моложе 30 лет SLAP может возникать в сочетании с другими травмами ротаторной манжеты и капсулы при высокоэнергетических травмах.
Дегенеративные изменения
У лиц старшего возраста (старше ~40–50 лет) износ сухожилия бицепса и суставной губы может приводить к спонтанным малосимптомным SLAP-разрывам (чаще тип I).
Такие разрывы не обязательно связаны с острым событием – это постепенное нарушение структуры коллагена.
Тем не менее, даже небольшое усилие может стать “последней каплей” и проявить симптоматику.
-
Ятрогенные причины
Редко, неосторожные манипуляции при артроскопии или чрезмерная капсулотомия могут вызвать отрыв верхней губы.
Например, агрессивная артроскопическая палпация бицепс-анкера может спровоцировать разрыв при уже дегенеративно измененной губе.
Большинство пациентов со SLAP указывают либо на эпизоды повторяющейся нагрузки над головой (боль появляется постепенно), либо на одиночную травму (резкая боль, щелчок в плече в момент травмы).
Понимание механизма важно. Например, у бейсболистов преобладают разрывы типа II (peel-back механизм). А у пациентов с вывихом – комбинированные тип V.
Это помогает направить диагностический поиск.
Практические выводы МРТ Slap повреждений плеча
- Контекст травмы — ключ к интерпретации МРТ. При описании снимков полезно указывать, к какой группе риска принадлежит пациент. У бейсболистов в 80 % случаев встречается SLAP II peel-back. У лыжников типичен тракционный SLAP IV.
- Положительные клинические тесты + характерная ситуация усиливают прогностическую ценность МРТ. Ложноположительные заключения по МР-артрографии снижаются, если исследование назначено строго по показаниям.
- Возрастной фон и профиль нагрузки влияют на тактику. SLAP I у 55-летнего маляра с минимальной симптоматикой — чаще наблюдение и ЛФК. Аналогичный разрыв у 22-летнего спортсмена — показание к раннему артроскопическому лечению.
Источники:
- Snyder SJ, et al. SLAP lesions of the shoulder. Orthop Trans. 1990. – (классическая работа, впервые описавшая повреждения типа SLAP).
- Maffet MW, et al. SLAP lesions in the shoulder: classification and diagnosis. Arthroscopy. 1995. – (расширенная классификация SLAP V–VII).
- Radiopaedia: “Superior labral anterior posterior (SLAP) tear” – определение и описание SLAP-разрывов, дифференциация от нормальной борозды.
- Radsource Web Clinic (June 2023). “Superior Labrum: Normal Variants Versus SLAP Lesions” – анатомия верхней губы. Отличия варианта нормы (сублабрального углубления) от SLAP, примеры изображений.
- Musculoskeletal Key (глава “The Shoulder in Athletes”). Описание типов SLAP I–IV и расширенной классификации V–X, механизмы peel-back при бросках.
- Symanski JS, et al. Diagnosis of SLAP tears by MRI and MR arthrography: meta-analysis. Radiology. 2017. – (показывает ограничения: сниженная точность МРТ, высокий процент ложноположительных результатов МРА).
- J Shoulder Elbow Surg: Sheridan K, et al. 2015 – (сравнение результатов МРТ/МРА с артроскопией у 444 пациентов. МРТ хорошо исключает SLAP (NPV 95%), но переоценивает наличие разрыва (PPV ~24%) .
Дополнительная литература
- PubMed – крупнейшая база медицинских публикаций
- Radiopaedia.org – обширная база МР-снимков и пояснений от практикующих рентгенологов.
(Все названные ресурсы – на английском языке, но большинство статей содержат наглядные иллюстрации и схемы.)
Берегите себя и будьте здоровы!
Что проверялось при редактировании
- Соответствие клиническим рекомендациям, принципам доказательной медицины
- Корректность терминологии и трактовок
- Актуальность и авторитетность источников
- Понятность для пациента, отсутствие недоказательных утверждений
Записаться на МРТ плеча со скидкой
Важная информация по теме:
Как одеться на обследование
Подробнее о том, что лучше надеть на МР-исследование: как влияют пуговицы, косточки, молнии и застежки на результат
Открытые и закрытые аппараты
Что такое аппарат открытого типа, чем он отличается от обычных томографов и в чем разница в результате исследования
Нативное и с контрастом - отличия
В чем разница обычного МРТ и исследования с контрастом - когда оно нужна, а когда не имеет смысла
Когда нельзя делать МРТ исследование
Можно ли делать МРТ с эндопротезами, брекетами, капами. Как влияет маникюр "кошачий глаз" и татуировки