Показания к проведению МРТ стопы:
Одно из самых частых показаний – оценка травм мягких тканей стопы. МР-томография позволяет выявлять частичные и полные разрывы сухожилий (например, ахиллова, сухожилия задней большеберцовой мышцы, малоберцовых сухожилий) и связок (латерального комплекса, плантарных связок и др.), а также дегенеративные изменения и тендиниты.В спорте МРТ используют для точной диагностики повреждений плантарной пластинки, подошвенного апоневроза, Lisfranc-сочленения и других структур.
При артритах (ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартропатии и др.) стопа часто вовлечена в процесс. МР-исследование обнаруживает синовит, теносиновит, эрозии и отёк костного мозга на ранних стадиях – ещё до появления изменений на рентгене.Это позволяет подтвердить диагноз и оценить активность воспаления. Контрастное усиление помогает дифференцировать активный синовит.
МРТ – стандарт ранней диагностики аваскулярного некроза мелких костей. На изображениях видно снижение сигнала от некротизированной зоны в костном мозге на T1ВИ и характерный периферический отёк.Для примера, при болезни Кёлера II (остеохондропатии головки II плюсневой кости, известной как болезнь Фрейберга) МРТ выявляет субхондральный склероз и отслойку фрагмента кости задолго до рентгенологических изменений.
При аваскулярном некрозе таранной кости первые признаки можно обнаружить через 6–8 недель после травмы: МРТ является наиболее чувствительным методом выявления остеонекроза талуса на доклинических стадиях.
Если имеется объёмное образование в области стопы или стойкие рентгенологические изменения (например, очаговая склероз или деструкция кости), МРТ показано для детальной оценки.Этот метод превосходит другие по контрасту мягких тканей и позволяет определить характер опухоли, её распространённость в костном мозге и окружающих структурах.
Так, на МРТ злокачественные опухоли дают замещение нормального жирового костного мозга гипоинтенсивным сигналом на T1 и неоднородный гиперинтенсивный сигнал на T2.
Например, при остеомиелите стопы или диабетической стопе повторная МРТ позволяет оценить снижение зоны отёка костного мозга и размерами абсцесса в ответ на антибиотики.В ревматологии МРТ используется для отслеживания ремиссии: уменьшение синовита и отёка костного мозга на фоне лечения биологическими препаратами свидетельствует об улучшении.
После оперативных вмешательств МРТ помогает отличить рубцовую ткань от рецидива опухоли или повторного разрыва связки.
Сложности диагностики заболеваний стопы
Диагностика патологий стопы представляет определённые трудности, обусловленные как особенностями анатомии, так и разнообразием заболеваний этой области:
Высокая функциональная нагрузка.
Стопа непрерывно испытывает значительные статические и динамические нагрузки при ходьбе, беге, прыжках.
Это приводит к тому, что многие патологии (дегенеративные изменения, стрессовые травмы) развиваются постепенно и маскируются под общие симптомы перегрузки.
Кроме того, выраженный болевой синдром может ограничивать осмотр и манипуляции.
Высокая нагрузка также вызывает сопутствующие изменения – например, плантарный фасциит часто сочетается с пяточным бурситом, артроз плюсневых суставов – с бурситами и тендинопатиями.
Таким образом, клиническая картина при поражении стопы бывает смазанной, а изменения на снимках – множественными, что затрудняет определение первопричины боли.
Разнообразие патологий
Стопа подвержена широкому спектру заболеваний: от травматических (переломы, вывихи, разрывы мягких тканей) до воспалительных аутоиммунных процессов (артриты, подагра), сосудистых нарушений (синдромы ишемии, диабетическая стопа) и неврологических проблем (невромы, туннельные синдромы).
Нередко у одного пациента сочетаются несколько патологий – например, при ревматоидном артрите на фоне остеопороза возникают стресс-переломы плюсневых костей.
Или при сахарном диабете остеоартропатия (Charcot foot) маскирует остеомиелит.
Широкий спектр нормальных вариантов и патологических состояний усложняет интерпретацию – требуется учитывать редкие диагнозы и отличать их от похожих по проявлениям состояний.
Анатомическая сложность стопы
Стопа – чрезвычайно сложная область: в каждой стопе насчитывается 26 костей, около 30 суставов, более 100 связок, сухожилий и мышц, а также богатая сеть сосудов и нервов
Все эти структуры расположены на небольшом пространстве и перекрываются на изображениях.
На МРТ тонкие анатомические детали (например, сесамовидные кости, добавочные косточки, перегородки суставов) могут имитировать патология либо, наоборот, скрывать её.
Сложная конфигурация костей (свод стопы, многочисленные суставные поверхности) приводит к тому, что небольшие смещения или сублюксации не всегда очевидны.
Кроме того, у многих людей встречаются врождённые варианты нормы – добавочные кости (os trigonum, os naviculare, os intermetatarseum и др.) и вариативные сесамоидные кости.
Эти структуры часто ошибочно принимают за отломки при травме или гетеротопическую оссификацию.
Всё это требует от радиолога глубокого знания нормальной анатомии стопы и вариантов нормы.
Наконец, из-за сложности строения в области стопы часто возникают артефакты на МРТ (например, эффект “магического угла” в сухожилиях), что может приводить к неверной трактовке без должного опыта.
Таким образом, обследование стопы на МРТ – одна из наиболее сложных задач, и интерпретация результатов должна проводиться с учётом всех анатомо-функциональных особенностей.
Анализ снимков МРТ стопы
Важно придерживаться системного подхода осмотра снимков:
Анализ начинают с оценки структуры костного мозга на T1-взвешенных и STIR-изображениях. В норме костный мозг предплюсны и плюсневых костей содержит жир и даёт однородный высокий сигнал на T1.Любое снижение этого сигнала и появление гиперинтенсивности на STIR указывает на патологию – отёк костного мозга.
Это неспецифический, но критически важный признак, означающий травму или воспаление кости.
Обнаружив отёк, врач ищет его причину на соответствующих участках: трещину (линия перелома будет видна как чёрная полоса на фоне отёка), остеомиелит (сочетание отёка с мягкотканным инфильтратом и периоститом), остеонекроз (отёк вокруг участка некроза).
При остеонекрозе костный мозг поражённого участка часто окружён серпигинозной линией: на T1 она гипоинтенсивна (зона склероза), а на T2/STIR имеет двойной контур – внешняя тёмная линия и внутренняя светлая полоса (т.н. “double line sign” некроза).
Этот симптом практически патогномоничен для аваскулярного некроза: внешняя линия соответствует границе склерозированной некротической кости, внутренняя – грануляционной ткани и реактивного отёка.
Важно не принять такой двойной сигнал за обычный отёк или перелом.
Поэтому каждый участок отёка следует внимательно изучать на всех проекциях, при необходимости вводить контраст (он подсветит грануляции вокруг некроза и дифференцирует их от склероза.
Все основные сухожилия стопы (ахиллово, большеберцовые, малоберцовые, разгибатели и сгибатели пальцев) и связки (латеральные и дельтовидная связки голеностопа, связки Лисфранкова сустава, плантарный апоневроз и др.) должны быть последовательно осмотрены на МРТ.В норме сухожилия дают однородный низкий сигнал (чёрный) на всех последовательностях, без утолщений и разрывов.
Следует обращать внимание на целостность сухожильных волокон: даже частичные надрывы проявляются очаговым утолщением или сигналом от жидкости в просвете сухожильного влагалища.
Например, разрыв сухожилия m. tibialis posterior может быть неочевиден, если смотреть только на передне-задние (корональные) снимки; нужно проверить аксиальные срезы на уровне медиальной лодыжки – там при разрыве будет заметен провал сухожилия и жидкость в тоннеле.
Оценка связок Лисфранка: их повреждение сложно увидеть, но признаком может служить локальный отёк у основания II плюсневой кости и нестабильность в провокационных позах.
При анализе связочного аппарата голеностопа стоит помнить, что латеральные связки (передняя таранно-малоберцовая – ATFL, пяточно-малоберцовая – CFL) чаще всего повреждаются при подворачивании стопы.
Их целостность проверяют на аксиальных и корональных T2-FS срезах: разрыв проявится контрастированием (белым сигналом) в месте разорванных волокон или полным отсутствием нормальной прослеживаемости связки. Медиальный связочный комплекс (дельтовидная связка) реже рвётся, но может страдать при переломах лодыжек.
На МРТ важно изучить контуры и толщину гиалинового хряща в основных суставах стопы: голеностопном, субтаральном, Chopart-суставе (таранно-ладьевидном и пяточно-кубовидном), Лисфранковом и плюснефаланговых суставах.Хотя разрешение МРТ уступает артроскопии, утончение хряща или дефекты хорошо заметны на PDFS-срезах.
Например, остеохондральный дефект таранного купола проявится неровностью контуров хряща и подхрящевой кисты/отёка в талусе.
Следует искать свободные внутрисуставные фрагменты (они могут залечь в углублениях суставов).
Суставные сумки и синовиальные оболочки также оценивают: гипертрофия синовиальной оболочки с накоплением контраста указывает на активный синовит, скопление жидкости – на выпот.
При подагре могут быть видны тофусы как мягкотканные узелки с переменным сигналом и отложениями кристаллов (низкий сигнал на всех режимах).
Воспаление (например, ревматоидный артрит) характеризуется синовитом – утолщенная оболочка сустава с контрастным усилением, и костный отёк в прилежащей кости, что сигнализирует о активном артрите.Тендинит на МРТ выглядит как утолщение сухожилия с повышенным сигналом на Т2/STIR вокруг него (теносиновит) и, возможно, мелкими разрывами волокон.
Классический пример – ахиллов тендиноз при перегрузке: сухожилие утолщено, вокруг него в области ретрокальканеальной сумки – жидкость.
Остеонекроз (аваскулярный некроз) мы уже упоминали: ключевой МР-признак – двойная линия на T2 (double line sign) вокруг некротического секвестра.
На промежуточной стадии некроза может наблюдаться смешанная картина: участок некроза уже склерозирован (чёрный на Т1), вокруг мощный отёк (белый на STIR), но ещё нет коллапса кости.
Нельзя перепутать это состояние с остеомиелитом – последний даёт неоднородный сигнал с размытыми границами и сильное усиление контраста в зоне воспаления.
Опухолевые процессы на МРТ проявляются заменой нормальных структур на ткани с аномальным сигналом.
Злокачественные опухоли кости, как правило, гипоинтенсивны на T1 и гиперинтенсивны на T2, с захватом мягких тканей и неоднородным накоплением контраста.
Доброкачественные поражения (энхондромы, кисты) чаще имеют чёткие границы и однородный характер сигнала (например, жидкостной).
При любом подозрительном участке (особенно с поражением кортикального слоя или мягкотканным компонентом) рекомендуется контрастирование и, при необходимости, биопсия.
Неопытный диагност может принять такой высокий сигнал за тендиноз или частичный разрыв, тогда как на перпендикулярных проекциях и на T2 эти сухожилия выглядят нормально.
Чтобы избежать ошибки, нужно оценивать подозрительные сухожилия на длинно-эховых последовательностях (Т2) – при настоящем повреждении сигнал будет высоким и на них, а при артефакте “магического угла” – исчезнет. Ещё одна частая ловушка – добавочные кости и оссификаты.
В стопе описано около 40 добавочных косточек, самые частые: os trigonum (сзади талуса), os naviculare (медиально от ладьевидной кости) и os peroneum (в сухожилии малоберцовой мышцы).
Они могут быть двусторонними и не вызывать симптомов. Однако при травме или перегрузке эти “лишние” кости могут воспаляться (синдром ос тригонум) либо их ошибочно принимают за переломанные фрагменты.
Радиолог должен знать их типичное положение и вид на МРТ (os trigonum – округлая кость позади талуса с гладкими контурами, оссикулюм в сухожилии m. peroneus brevis и т.д.).
Пример ошибки – принять os naviculare (тип II, синхондроз) за отрывной перелом ладьевидной кости. Избежать этого помогает сравнение с противоположной стопой и анализ кортикального контура фрагмента (при варианте нормы он гладкий, склерозированный).
Также в норме могут встречаться бифуркация сесамовидных костей I пальца, небольшие субхондральные кисты при артрозе – их не следует считать опухолью.
Таким образом, грамотный анализ МРТ стопы требует учёта всех мелких деталей и возможных артефактов, с целью отличить истинную патологию от технических и анатомических ложных находок.
Как сделать МРТ стопы максимально информативной
Для получения качественных и информативных МР-снимков стопы необходимо правильно подготовить пациента и оптимизировать технику исследования:
Подготовка к исследованию
Необходимо лежать неподвижно во время процедуры, так как движения стопой даже на несколько миллиметров могут существенно снизить чёткость изображения мелких структур.
Если чувствуете сильную боль, имеет клаустрофобию или не может лежать спокойно, можно рассмотреть назначение лёгкого седативного средства или анальгетика перед началом исследования, чтобы избежать артефактов движения.
Положение и фиксация стопы
Правильное позиционирование – ключевой фактор. Стопу укладывают в специальную катушку (обычно “катушка для голеностопа/стопы”), при необходимости подкладывают валик под колени, чтобы снять напряжение с ноги.
В стандартном положении стопа находится в нейтральной позиции (под прямым углом к голени) и фиксируется ремнями или подушечками, исключающими движения.
Однако в некоторых случаях применяется особое положение лёжа на животе (prone): пациент лежит на животе, стопа согнута подошвой кверху.
Такая позиция рекомендуется, например, при подозрении на неврому Мортона – в положении pronation с лёгким плантарным сгибанием неврома обычно лучше визуализируется и может увеличиваться в размере за счет перераспределения давления.
Кроме того, положение лёжа на животе “ногами вперёд” уменьшает эффект магического угла для сухожилий и снижает движения пациента (так как стопа уперта), что отмечено в протоколах Европейского общества скелетной радиологии (MRI protocols for ESSR).
Выбор положения зависит от конкретной клинической задачи; в любом случае стопа должна быть надежно зафиксирована в катушке, чтобы исключить даже минимальные смещения во время сканирования.
Протокол сканирования
Для максимальной информативности протокол МРТ стопы должен включать высокоразрешающие тонкие срезы с небольшим полем обзора.
Рекомендуется толщина среза порядка 3 мм или меньше и матрица высокого разрешения (например, 512×256).
Следует выполнять сканирование в трех базовых плоскостях – сагиттальной, корональной и аксиальной (часто в косых вариантах, выровненных по осям стопы) – как минимум в двух различных контрастах (T1 и T2/STIR). T1-взвешенные срезы (без жироподавления) оптимальны для анатомии и обнаружения жировой инфильтрации или фиброза.
T2-взвешенные с подавлением жира (FS или STIR) – для выявления отёка, жидкости, патологии. PD или PD-FS – для оценки хрящей и сухожилий с хорошим балансом контраста.
Например, типовой протокол может включать: сагиттальный T1, сагиттальный T2-FS, корональный T1, корональный T2-FS, аксиальный T2-FS и/или PD-FS.
При подозрении на специфические патологии добавляются последовательности: градиентные 3D серии для мелких структур, спектральное жироподавление для сухожилий (убрать артефакт магического угла), диффузионная МРТ при поиске инфекции.
Контрастирование гадолинием показано, если необходимо дифференцировать остеомиелит от нейропатической артропатии, оценить васкуляризацию опухоли или активность синовита.
Например, при подозрении на остеомиелит вводят контраст: накопление контраста в костном мозге и мягких тканях подтверждает инфицирование, тогда как при диабетической артропатии без инфекции контрастного усиления в кости не будет.
Для сокращения времени сканирования можно использовать turbo режимы (Fast Spin Echo) – они ускоряют получение изображения без заметной потери качества. В среднем исследование стопы занимает ~20–30 минут; важно за это время получить все нужные последовательности.
Продолжительность исследования и неподвижность
В современной МРТ существуют технологии коррекции движений, но лучше предотвратить проблему изначально.
Чем дольше длится исследование, тем выше риск движения – поэтому протокол стараются оптимизировать по времени.
МРТ стопы при наличии металлических имплантов
Наличие металлических имплантов (винтов, пластин, эндопротезов) в области стопы может существенно осложнять МРТ-диагностику. Металлы создают локальные неоднородности магнитного поля, что приводит к ряду артефактов на изображениях ( Metal Induced Artifacts in MRI — PMC ):
Потеря сигнала (signal void)
Вблизи металлического объекта магнитное поле искажается, протонный сигнал быстро декогерирует, и на снимке возникает чёрная зона вокруг импланта. Например, вокруг стального винта в плюсневой кости может образовываться обширная теневая область, где структуру кости невозможно рассмотреть.
Геометрические искажения и “завалы” изображения
Металл может смещать позиции сигналов: на снимках это проявляется как растяжение, размытость или дублирование окружающих структур. Контуры кости около импланта могут казаться деформированными или изогнутыми, не соответствуя реальности.
Отказ методов жироподавления
Частота резонанса протонов жира отличается от воды ~220 Гц (на 1,5 Т), и жироподавление обычно настраивается на эту разницу. Но около металла частоты сильно сдвигаются (до десятков кГц), из-за чего стандартный режим FatSat “промахивается” и не подавляет жир.
В результате на изображениях с попыткой жироподавления рядом с имплантом жировые ткани остаются яркими, что ухудшает контраст и маскирует патологию. Часто вокруг металлических винтов видны полосы несработавшего жироподавления.
Другие артефакты
Возможны эффекты “slice selection” – металл может приводить к искривлению среза (т.н. эффект “потато-чип”) или неоднородной толщине слоя. Все эти артефакты зависят от размера, формы и сплава импланта, а также от напряжённости поля (на 3 Т выражены сильнее, чем на 1,5 Т).
Материал импланта
В контексте МРТ стоит упомянуть, что титановый сплав даёт существенно меньше артефактов, чем нержавеющая сталь.
У пациентов с титановыми винтами изображение будет лучше, зоны потери сигнала – меньше радиуса.
Если планируется установка имплантов, а последующее МР-наблюдение важно (например, при фиксации (pseudoarthrosis) перелома предплюсны у молодого пациента, где надо контролировать консолидацию на МРТ), по возможности выбирают титановые фиксаторы.
Разумеется, замена уже стоящего импланта не производится ради МРТ, но этот фактор учитывают при прогнозировании качества снимков.
Несмотря на все меры, артефакты от металла полностью устранить невозможно. Всегда остаются искажения, особенно при крупных металлических конструкциях.
Важна тесная связь с клиницистом: радиолог должен сообщать, какие области на снимках искажены артефактами и недоступны для оценки, чтобы врач при необходимости дополнил обследование другими методами. Таким образом, МРТ стопы при наличии металла – сложная, но осуществимая задача при правильных настройках, дающая ценную информацию о состоянии тканей вокруг импланта.
Берегите себя и будьте здоровы!
Что проверялось при редактировании
- Соответствие клиническим рекомендациям, принципам доказательной медицины
- Корректность терминологии и трактовок
- Актуальность и авторитетность источников
- Понятность для пациента, отсутствие недоказательных утверждений
Записаться на МРТ стопы со скидкой
Важная информация по теме:
Как одеться на обследование
Подробнее о том, что лучше надеть на МР-исследование: как влияют пуговицы, косточки, молнии и застежки на результат
Открытые и закрытые аппараты
Что такое аппарат открытого типа, чем он отличается от обычных томографов и в чем разница в результате исследования
Нативное и с контрастом - отличия
В чем разница обычного МРТ и исследования с контрастом - когда оно нужна, а когда не имеет смысла
Когда нельзя делать МРТ исследование
Можно ли делать МРТ с эндопротезами, брекетами, капами. Как влияет маникюр "кошачий глаз" и татуировки