Боли в спине — история настолько частая, что с ней встречался практически каждый. Но есть ситуации, когда боль начинает «перекрикивать» всё остальное: прострелы, онемение, слабость, шаги становятся неуверенными.
Назначение магнитно-резонансной томографии позвоночника обосновано при наличии симптомов, указывающих на компрессию нервных структур межпозвонковой грыжей. Основные показания для МРТ при грыжах и протрузиях — выраженная корешковая симптоматика (радикулопатия) – например, боль в шее с иррадиацией в руку или боль в пояснице с прострелами в ногу (ишиас), сопровождающаяся онемением или слабостью в зонах иннервации соответствующего корешка.
Прогрессирующее снижение силы в конечностях, нарушение рефлексов также требуют обследования.
Если у пациента «красные флаги», указывающие на возможную серьезную патологию —
МРТ необходимо неотложно:
- синдром конского хвоста (нарушение контроля мочеиспускания или дефекации, онемение в промежности)
- остро возникшая неспособность ходить или сильная неустойчивость, значительная слабость в ногах,
- резкая боль в позвоночнике после травмы (падение, ДТП) или у пациентов с остеопорозом,
- лихорадка на фоне боли в спине (подозрение на инфекцию), онкологический анамнез (риск метастатического поражения).
При острой боли в спине без неврологических нарушений и красных флагов лучше подождать 4–6 недель на фоне консервативного лечения, прежде чем проводить МРТ.
А вот при острой боли в спине без неврологических нарушений и без «красных флажков» разумнее подождать 4–6 недель на фоне консервативной терапии. Причина простая: у большинства пациентов боль имеет доброкачественный характер и стихает без специфического вмешательства. Слишком раннее сканирование часто «находит» бессимптомные изменения и подталкивает к гипердиагностике.
Типичный пример — дегенеративные протрузии, которые встречаются у многих людей без каких-либо жалоб и не требуют лечения. Но если боль длится неделями, не поддаётся терапии, нарастает или появляются признаки радикулопатии (распространение боли по ходу нерва, онемение, парестезии), направление на МРТ абсолютно обосновано: нужно уточнить диагноз.
МРТ при грыжах поясничного отдела
В поясничном отделе чаще всего звучит тема ишиаса: боль идёт от поясницы вниз по ноге, нередко сочетается с онемением или слабостью («проваливается» стопа). При грыже L5–S1 страдать может корешок S1: боль и онемение по задней поверхности ноги до стопы, снижение ахиллова рефлекса. Клиническое подозрение на грыжу диска L5–S1 МРТ подтверждает: показывает локализацию и степень компрессии.
В шейном отделе ориентиры те же: корешковые боли в руку, слабость в кисти. Если появляются признаки миелопатии (нарушение ходьбы, спастичность), задача МРТ — исключить компрессию спинного мозга.
МРТ при грыжах и протрузиях — что оценивает врач
Магнитно-резонансная томография детально показывает все структурные элементы позвоночника — за редкими исключениями самых мелких костных деталей.
Начинают с дисков: высота, форма, состояние. На Т2-взвешенных изображениях здоровое ядро диска богато водой и выглядит светлым; при дегидратации (дегенерации) темнеет. Врач последовательно просматривает каждое междисковое пространство, отмечая снижение высоты, потерю гидратации, выход диска за пределы тел позвонков. Мини-разрывы фиброзного кольца, протрузии и грыжи отлично видны на тонких срезах.
Рядом — концевые пластинки и их изменения, включая спондилоз и реактивный отёк (Modic). На уровне шейного и грудного отделов визуализируется спинной мозг — вытянутая структура, окружённая ликвором; МРТ позволяет увидеть компрессию или смещение мозговой ткани грыжей, а также гиперинтенсивные очаги при миелопатии.
В поясничном отделе спинной мозг переходит в конский хвост — пучок корешков, и здесь МРТ помогает зафиксировать их компрессию грыжей или стенозом канала. Характерный пример: при крупном пролапсе L4–L5 на аксиальных срезах видно деформацию дурального мешка и смещение корешков конского хвоста.
Хотя микротрещины замыкательных пластинок лучше видны на КТ, МРТ великолепно показывает костный мозг позвонков: отёк (сильный сигнал на Т2/STIR при остеомиелите или свежем переломе), жировую дегенерацию (яркий сигнал на T1), участки склероза. Это помогает отличать острый компрессионный перелом (с отёком) от давнего, а также выявлять опухолевые узлы и метастазы (часто гипоинтенсивны на T1 и усиливаются с контрастом).
Плюс — паравертебральные мягкие ткани: мышцы, связки, жировая клетчатка, фасеточные суставы. Абсцесс в канале или паравертебрально выглядит как очаг патологического сигнала с контрастным усилением. Состояние жёлтых связок и капсул суставов тоже заметно: при их гипертрофии спинномозговой канал суживается, и МРТ позволяет измерять его диаметр. Фораминальные отверстия оценивают на косых срезах: видно, перекрыты ли они остеофитами или протрузией.
МРТ даёт комплексную картину — диски, спинной мозг и нервы, кости и мягкие ткани. При болях с иррадиацией в ногу, сразу отвечает на ключевые вопросы: есть ли грыжа и где именно, нет ли сопутствующего стеноза, в каком состоянии соседние уровни и не скрыта ли другая причина (опухоль, инфекция).
МРТ при грыжах показывает спинной мозг и нервные корешки
На уровне шейного и грудного отдела в канале проходит спинной мозг – на МРТ он определяется как продолговатая структура, окружённая спинномозговой жидкостью.
Можно выявить компрессию или смещение спинного мозга грыжей, увидеть гиперинтенсивный сигнал внутри него при миелопатии (например, из-за длительного сдавления).
В поясничном отделе спинной мозг переходит в конский хвост (пучок нервных корешков) — можно визуализировать эти корешки и обнаружить их сдавление грыжей или стенозом канал.
Например, при большом пролапсе диска L4–L5 на аксиальных срезах можно увидеть, как грыжа деформирует дуральный мешок и оттесняет корешки конского хвоста кзади или в сторону.
Также томография охватывает костные структуры позвоночника – тела и дуги позвонков
Хотя мелкие костные детали (например, трещины замыкательной пластинки) лучше видны на КТ, МРТ отлично показывает состояние костного мозга позвонков.
На снимках можно заметить отёк костного мозга (скажем, при остеомиелите или свежем переломе он будет с гиперинтенсивным сигналом на Т2/STIR), жировую дегенерацию (гиперинтенсивный сигнал на T1), склероз.
МРТ полезна для диагностики переломов: острый компрессионный перелом позвонка легко отличить от старого по наличию костномозгового отёка.
Кроме того, в телах позвонков исследование выявляет опухолевые узлы и метастазы, которые выглядят как очаги аномального сигнала (часто гипоинтенсивные на T1, с контрастным усилением).
Не менее важно, что МРТ отображает паравертебральные мягкие ткани.
Мышцы, связки, жировая клетчатка, межпозвонковые суставы – все эти структуры можно оценить.
Например, при наличии гнойника (абсцесса) в позвоночном канале или паравертебрально обследование обнаружит его как область патологического сигнала с контрастным усилением.
Состояние жёлтых связок и капсул суставов также заметно: при гипертрофии этих структур (что бывает при хроническом спондилоартрозе) они могут суживать спинномозговой канал – МРТ поможет измерить его диаметр. Фораминальные отверстия, через которые выходят спинномозговые нервы, оцениваются на косых срезах: видно, не перекрыты ли они остеофитами или протрузией.
Таким образом, магнитно-резонансная томография даёт комплексное представление о позвоночнике – состоянии межпозвонковых дисков, спинного мозга и нервов, костных и мягкотканных структур.
Например, при болях в пояснице с иррадиацией в ногу (подозрение на грыжу диска) МРТ поясничного отдела сразу ответит на несколько вопросов: есть ли грыжа и где, нет ли одновременного стеноза канала, в каком состоянии соседние диски и позвонки, нет ли иных причин боли (опухоли, инфекции).
Сравнение МРТ с рентгеном и КТ позвоночника
| Параметр | Рентгенография | Компьютерная томография (КТ) | Магнитно-резонансная томография (МРТ) |
|---|---|---|---|
| Физический принцип | Рентгеновское излучение, проекционное изображение | Послойные реконструкции на основе X-лучей | Сильное магнитное поле и радиоволны, отклик атомов водорода |
| Что видно лучше всего | Костные структуры, выравнивание, деформации | Кость детально: переломы, мелкие остеофиты, секвестры | Мягкие ткани: диски, нервы, спинной мозг, связки, мышцы, сосуды |
| Ограничения | Диски/нервы и спинной мозг не видны | Мягкие ткани хуже, чем на МРТ | Высокая чувствительность → частые бессимптомные находки; дольше и дороже |
| Лучевая нагрузка | Есть | Есть | Нет |
| Типичные показания | Первичное обследование при боли без неврологии; грубая патология, переломы, нестабильность | Сложные переломы; предоперационное планирование костных вмешательств; тонкие костные детали | Грыжи/протрузии, стеноз, опухоли, инфекции, дифференциация рубца и рецидива |
| Диагностика грыжи диска | Косвенные признаки (снижение высоты диска) | Видно выпячивание, но сложнее оценить компрессию нерва и спинного мозга | Прямое выявление грыжи и степени компрессии нервных структур |
| Диагностическая точность | — | Чувствительность ~80–85%, специфичность ~77–80% | Чувствительность ≈90%, специфичность ~70–95% (RACGP — Making sense of MRI of the lumbar spine) |
| Исторические методы | — | КТ-миелография раньше применялась широко, теперь почти вытеснена | — |
Дифференциальная диагностика МРТ при грыжах
При интерпретации МРТ важно отличать протрузии и грыжи дисков от других возможных причин компрессии нервных структур и болевого синдрома.
Нередко похожие симптомы (боль, радикулопатия) могут вызывать совсем иные патологии, и задача рентгенолога – их выявить или исключить.
Во время исследования оценивается, не маскируется ли под «грыжу диска» более серьёзное состояние, например опухоль.
В позвоночном канале могут встречаться опухоли оболочек (менингиома), нервных корешков (невринома) или метастатические поражения. Опухоль на МРТ обычно имеет иной сигнал и выраженное накопление контраста.
Например, экстрадуральная опухоль может смещать спинной мозг или корешки, имитируя по симптомам грыжу, но на снимках будет видно объёмное образование с контрастным усилением, исходящее не из диска.
В телах позвонков метастазы тоже могут вызывать боль и отражённые симптомы, но при этом сам диск может быть интактным – обследование покажет разрушение костного мозга позвонка и паравертебральную мягкотканную массу, что не характерно для обычной грыжи.
Инфекции – ещё одна важная категория.
Позвоночно- дисковый инфекционный процесс (спондилодисцит) может проявляться болями, радикулярными симптомами, лихорадкой.
На ранних стадиях отличить инфекцию по клинике от дегенеративной боли сложно, но МРТ даёт чёткую картину инфекции: выявляется деструкция концевых пластинок смежных позвонков, размытие границы диска, выраженный отёк и усиление сигнала после контраста в позвонках и диске.
Такие изменения радикально отличаются от протрузии/грыжи, при которых структура кости не нарушена.
Эпидуральный абсцесс спинного мозга – грозное осложнение инфекций – тоже легко отличим от грыжи: абсцесс выглядит как скопление жидкости с уровнем, даёт яркое контрастирование по периферии.
МРТ позволяет своевременно распознать эти состояния и направить пациента по правильному пути (например, на антибактериальную терапию или хирургическую санацию вместо бессмысленного лечения «грыжи»).
При травмах позвоночника на МРТ могут обнаруживаться грыжеподобные фрагменты, но их происхождение и тактика лечения иные.
Например, при взрывном переломе позвонка фрагменты кости или хряща могут впиваться в канал, сдавливая спинной мозг – на МР- сканировании это может напоминать экструзию диска, однако по совокупности признаков (травма, переломные линии, расположение обломков) различие очевидно.
Кроме того, гематомы (кровоизлияния) в позвоночном канале после травмы или операции могут сжимать нервные структуры.
На МРТ острая эпидуральная гематома имеет характерный вид – сигнал зависит от стадии крови, часто видна жидкостная структура с уровнем.
Гематому несложно отличить от грыжи диска по расположению (она может распространяться на несколько уровней, не связана с определённым диском) и по изменению сигнала в динамике.
Стоит отметить и состояние, называемое “узкий позвоночный канал” врождённого или дегенеративного характера.
Диффузное сужение канала может приводить к компрессии корешков без конкретной грыжи – на МРТ при этом видно утолщение жёлтых связок, фасеточный артроз, ведущие к стенозу.
Симптомы (нейрогенная перемежающаяся хромота, двухсторонние радикулопатии) могут напоминать проявления множественных протрузий.
В таких случаях МРТ помогает поставить правильный диагноз стеноза, а не множества мелких «грыж».
Доброкачественные возрастные изменения на МРТ позвоночника
Наконец, доброкачественные возрастные изменения в позвоночнике нужно уметь отличать от клинически значимой патологии. Пример – узел Шморля (протрузия диска в тело позвонка).
На сагиттальном срезе он может выглядеть как грыжа, но по сути это не компримирует спинномозговые структуры.
Или же фиброзный рубец после ранее перенесенной микротравмы диска может симулировать секвестр.
В таких случаях помогает анализ контрастирования и клиники: рубцовая ткань накопит контраст (в отличие от свежего секвестра диск), а клинически давний рубец обычно не даёт острого болевого синдрома.
Если изменения в диске соответствуют грыже, но есть атипичные особенности (например, массивный отёк костного мозга, сильное усиление контраста) – он подумает об альтернативных диагнозаx (инфекция, опухоль) и отразит это в заключении. Благодаря этому лечащий врач скорректирует тактику.
Обнаружение протрузий/грыж на снимках не всегда означает, что именно они – причина боли
Нужно сопоставлять снимки с клиникой: нередко у пациента болит спина от миофасциального синдрома, а МРТ «нашла» безсимптомную протрузию.
Исследования показывают, что у значительной части людей старше 30–40 лет имеются бессимптомные грыжи дисков.
Специфичность метода невысока, потому что любое совпадение грыжи с уровнем боли ещё не доказывает их связь.
В одном из исследований лишь у 30% пациентов с радикулопатией обследжование подтвердило грыжу на соответствующем уровне.
Поэтому клиницист должен использовать МР-сканирование как ценный инструмент, но интерпретировать её данные с учётом всей картины и других возможных причин.
Подготовка к МРТ при грыжах и протрузиях
Подготовка к исследованию МРТ несложна, но некоторые правила обязательны для безопасности и качества снимков. Специальной диеты или голодания перед МРТ позвоночника обычно не требуется – пациент может есть и принимать лекарства как обычно (если не оговорено иное).
Главное условие – отсутствие металла на теле и в теле пациента. Перед заходом в комнату с томографом нужно снять все украшения, часы, слуховые аппараты, съемные протезы, очки, заколки и шпильки, и любые другие металлические предметы.
Металл не только искажает изображения (артефакты), но и может нагреваться или перемещаться под воздействием магнита, травмируя пациента.
Кредитные карты и электронные устройства тоже оставляют вне комнаты – сильное поле размагнитит карты и выведет из строя электронику.
Необходимо заранее сообщить врачу и рентгенолаборанту о встроенных медицинских приборах или имплантатах.
Некоторые импланты являются противопоказанием к МРТ. Кардиостимулятор (pacemaker) старого образца – абсолютное противопоказание, так как магнит может нарушить его работу (современные МР-совместимые стимуляторы встречаются всё чаще, и при наличии такового МРТ возможно при соблюдении условий).
Нельзя проводить МРТ с некоторыми видами клипс, наложенных на сосуды (например, старые сосудистые клипсы на аневризму мозга), с ушными имплантами внутреннего уха и некоторыми нейростимуляторам.
Металлические фиксаторы в костях, зубные коронки, эндопротезы обычно не препятствуют МРТ – большинство из них изготовлены из немагнитных сплавов или прочно зафикcированы и не представляют опасности.
Однако обо всех подобных объектах нужно сообщить заранее, чтобы специалисты подтвердили их совместимость.
Перед процедурой пациента попросят заполнить анкету о наличии имплантов, проведённых операциях, аллергиях и т.д.
Если планируется контраст, может потребоваться анализ крови на креатинин для оценки функции почек (контраст не вводят при тяжёлой почечной недостаточности из-за риска нефрогенного фиброза).
Также выясняют аллергологический анамнез – аллергия на гадолиний встречается редко, но важно знать о любых тяжёлых реакциях на контраст в прошло (Spine MRI)】.
Пациенту следует быть готовым неподвижно лежать в течение достаточно долгого времени.
Длительность МРТ при грыжах и протрузиях
Исследование позвоночника – около 15–30 минут, в зависимости от объёма исследования и необходимости контраста.
Чтобы снимки не вышли смазанными, нужно лежать спокойно, поэтому детям и людям с выраженной болью или клаустрофобией иногда назначают легкое успокоительное.
Как проходит исследование
Подготовка к исследованию
Вы ложитесь на специальную кушетку томографа, может использоваться специальная катушка.
Проведение сканирования
При необходимости фиксируются шея и голова, чтобы обеспечить неподвижность
Длительность процедуры
18–30 мин без контраста / 25–35 мин с контрастом.
Для вашего комфорта
Открытый аппарат, беруши; при болях — мягкий валик под поясницу
Частое мочеиспускание?
Самые важные серии выполняем первыми (≈12 мин), потом можно сделать паузу
Рассмотрим несколько конкретных клинических ситуаций, что увидит врач на МРТ при грыжах:
В заключении опишут «левосторонняя парамедианная экструзия диска L4–L5, компримирующая левый корешок L5 в латеральном рецессе».
Такая картина коррелирует с симптомами пациента (боль по ходу L5, слабость разгибателей стопы). В зависимости от тяжести дефицита, может быть рекомендовано хирургическое удаление этой грыжи.
Этот секвестр занимает половину просвета канала, сдавливает несколько корешков конского хвоста. Спинномозговая жидкость почти не просматривается вокруг – выраженный стеноз.
Такая картина объясняет тяжёлую неврологию. Обычно при секвестрах указанных размеров требуется экстренная консультация нейрохирурга; МРТ поможет спланировать операцию, показав точное положение оторвавшегося фрагмента.
В подобных случаях речь идет о миелопатии – опасном состоянии, которое требует хирургической декомпрессии. Во время обследования оценивают состояние спинного мозга.
Этот участок интенсивно и равномерно накопил контраст – что говорит в пользу рубцовой ткани. Нового значимого выпячивания диска не определяется.
Значит, основной источник болей – рубец, который оплетает корешок.
Тактика в таком случае отличается от рецидива грыжи (где могла бы потребоваться повторная операция). При рубцовом процессе чаще назначают консервативное лечение, физиотерапию, блокады.
консервативной терапии.
Такие сценарии показывают, как МРТ напрямую влияет на выбор лечения. МРТ-снимки становятся “картой” для врача, подсвечивая проблемные зоны. Именно на основании МР- сканирования формулируется окончательный диагноз. Например, «Дорзальная медианная грыжа диска L5–S1, стеноз позвоночного канала II степени, радикулопатия S1». И уже исходя из этого определяется – нужен ли нейрохирург, или достаточно консервативной терапии.
Берегите себя и будьте здоровы!
Что проверялось при редактировании
- Соответствие клиническим рекомендациям, принципам доказательной медицины
- Корректность терминологии и трактовок
- Актуальность и авторитетность источников
- Понятность для пациента, отсутствие недоказательных утверждений
Важная информация по теме:
Как одеться на обследование
Подробнее о том, что лучше надеть на МР-исследование: как влияют пуговицы, косточки, молнии и застежки на результат
Открытые и закрытые аппараты
Что такое аппарат открытого типа, чем он отличается от обычных томографов и в чем разница в результате исследования
Нативное и с контрастом - отличия
В чем разница обычного МРТ и исследования с контрастом - когда оно нужна, а когда не имеет смысла
Когда нельзя делать МРТ исследование
Можно ли делать МРТ с эндопротезами, брекетами, капами. Как влияет маникюр "кошачий глаз" и татуировки