Наиболее частая травматическая находка на магнитно-резонансной томографии коленного сустава – это разрывы менисков. МРТ мениска:
- Чувствительность достигает ~95% для разрывов медиального мениска и ~85% для латерального (специфичность ~81% и ~93% соответственно).
- На изображениях видна линия высокого сигнала, идущая через ткань мениска и достигающая одной или обеих его поверхностей – это указывает на разрыв.
- Особенно информативны сагиттальные срезы, где мениск отображается в виде двух «треугольников» (передний и задний рог). Исчезновение нормальной треугольной формы (симптом «отсутствия бабочкиного крыла») или появление аномальных линий внутри мениска говорит о повреждении.
Обычно стандартный протокол МРТ колена включает сканирование в трёх ортогональных плоскостях (сагиттальной, корональной и аксиальной)
Дают хорошую анатомическую детализацию и контраст между жиром (яркий сигнал) и жидкостью (тёмная). На T1ВИ удобно оценивать костный мозг (жировой костный мозг светлый, отёк или кровоизлияние – тёмные) и выявлять скрытые переломы .Однако различить дегенерацию мениска и полноценный разрыв только по T1 сложно , поэтому T1 дополняют другими режимами.
Таким образом, комбинируя данные разных последовательностей (T1, PD, T2, STIR) и разных плоскостей, врач получает целостную картину состояния коленного сустава.
Использование нескольких режимов позволяет отличать реальные патологии от артефактов и нормально выглядящих структур: правило “two-slice touch” – требование видеть патологический сигнал хотя бы на двух последовательных срезах – снижает риск ложноположительной диагностики разрыва.
Виды разрывов менисков на МРТ и классификация Столлера
Важно правильно описать тип разрыва, так как от морфологии повреждения зависит тактика лечения (например, возможность ушивания мениска). Существует несколько типов разрывов менисков, описывающих их форму и направление:
Другой подвид вертикального разрыва – разрыв типа Wrisberg (отрыв заднего корня латерального мениска) и разрыв Ramp (вертикальный разрыв заднего рога медиального мениска в зоне капсульного прикрепления) – эти повреждения труднее увидеть артроскопически, но на МРТ распознаются по жидкости, просачивающейся в зону разрыва у капсулы.
Идет параллельно плато большеберцовой кости, разделяя мениск на верхнюю и нижнюю половины. Такой разрыв часто называют “разщепление” мениска или дегенеративный разрыв, типичный для пациентов среднего и старшего возраста. Горизонтальные разрывы обычно начинаются во внутренней зоне мениска и могут распространяться к периферии.Нередко с горизонтальными разрывами связаны параменисковые кисты – жидкость из сустава проникает в щель разрыва и формирует кисту у наружного края мениска.
На МРТ горизонтальный разрыв выглядит как плоская горизонтальная линия повышенного сигнала внутри мениска на корональных или сагиттальных срезах.
Идет от внутреннего свободного края мениска радиально к периферии, перпендикулярно длинной оси мениска. Радиальные разрывы часто локализуются в заднем роге медиального мениска или в области средней трети мениска. Небольшой радиальный разрыв может выглядеть на сагиттальных срезах как отрезанный задний рог (исчезновение “треугольника” на одном-двух срезах – truncated triangle sign).При более обширном радиальном разрыве формируется подвижный фрагмент – “клюв попугая” (parrot-beak tear), косо срезанный фрагмент мениска.
Радиальные разрывы опасны тем, что нарушают целостность мениска и сильно ухудшают его функцию амортизатора, даже если не очень большие по протяженности.
Это не отдельное направление разрыва, а термин для продольного вертикального разрыва с перемещением оторванного фрагмента. Как отмечалось, такой разрыв выглядит как откинутая внутрь часть мениска, похожая на ручку ведра. На МРТ кроме двойной задней крестообразной связки может наблюдаться признак призрака мениска – исчезновение нормального изображения мениска на привычном месте на одном из срезов, и признак раздвоения передней крестообразной (смещенный фрагмент мениска впереди крестообразных связок) при редких передних смещениях фрагмента.Bucket-handle-разрывы требуют срочного хирургического лечения, так как блокируют сустав.
Под этим понимают смещенный фрагмент мениска, обычно небольшой. Чаще встречается в результате сочетания горизонтального и вертикального компонентов разрыва, когда образуется треугольный фрагмент, откинутый подобно лоскуту.На МРТ лоскут может визуализироваться как лишний фрагмент хряща в нетипичном месте – например, признак фрагмента в вырезке (fragment-in-notch sign) – кусочек мениска в межмыщелковой ямке. Лоскутные разрывы тоже обычно требуют артроскопии для удаления подвижного фрагмента.
Описательно при МРТ заключении перечисляют все компоненты (например, “комбинация радиального и горизонтального разрыва заднего рога медиального мениска”).
Важным аспектом оценки менисков на МРТ является классификация сигналов внутри мениска по Stoller (Столлер), предложенная Lotysch et al. и широко используемая в радиологии.
Она помогает отличить дегенеративные изменения мениска от его разрывов.
Классификация Stoller
- Степень 0 – нормальный мениск, однородно низкий сигнал, нет патологических очагов.
- Степень I – мелкий точечный очаг повышенного сигнала внутри мениска, не достигающий поверхности. Соответствует небольшим дегенеративным изменениям, клинически обычно бессимптомным.
- Степень II – линейный высокий сигнал внутри мениска, не доходящий до поверхности. Обычно свидетельствует о более выраженной дегенерации. Классически степень II делят на подтипы: IIa – четкая продольная линия без достижения края, IIb – линия, доходящая до одной из поверхностей, но только на одном срезе (в проекции одного слоя изображения), IIc – крупное округлое или клиновидное повышение сигнала, тоже без достижения поверхности. Степень II может ассоциироваться с наличием небольшого разрыва при артроскопии, особенно подтип IIb и IIc – так, в одном исследовании около 50% случаев IIc на МРТ имели разрыв по данным артроскопии.
- Степень III – отчетливый высокий сигнал, прорывающий к одной или обеим суставным поверхностям мениска, видимый как минимум на двух смежных срезах. Это и есть уверенный разрыв мениска по МРТ. При степени III показано хирургическое вмешательство (при наличии симптоматики), так как мениск разорван.
Таким образом, если в заключении по МРТ менисков указывается “Stoller II” – это означает, что явного разрыва нет, имеются лишь дегенеративные изменения. А “Stoller III” – подтвержденный разрыв. Такая стандартизация помогает ортопедам принимать решение о необходимости артроскопии.
При описании разрывов менисков радиолог комбинирует оба подхода: указывает форму разрыва (например, “вертикальный разрыв заднего рога медиального мениска, типа bucket-handle, со смещением фрагмента”) и степень по Stoller (например, “Stoller III”). Это дает хирургу максимально полное представление о характере повреждения.
Дифференциальная диагностика состояний на МРТ колена
При анализе МРТ коленного сустава важно отличать истинные повреждения от схожих по проявлению состояний или анатомических вариантов нормы. Ниже приведены ключевые моменты дифференциальной диагностик наиболее частых находок:
Не каждый повышенный сигнал в мениске означает разрыв. Внутрименисковые дегенеративные изменения (Stoller I–II) характеризуются очагами сигнала, не доходящими до поверхности мениска.Если на сериях МРТ видна линейная зона высокого сигнала, но она ни на одном из последовательных срезов не соприкасается с суставной поверхностью мениска – скорее всего, это дегенерация, а не разрыв.
У молодых пациентов иногда наблюдается ложноположительный сигнал в мениске из-за васкуляризации красной зоны (близко к капсуле) – особенно на Т2ВИ это может выглядеть как вспышка, не являясь разрывом.
Клинический контекст тоже важен: у пожилого пациента с хронической болью небольшой сигнал в мениске без чётких признаков разрыва трактуют как дегенеративные изменения и лечат консервативно.
В то же время у молодого пациента с блокадами сустава и сигналом, достигающим поверхности, диагноз разрыва ставят более уверенно.
На практике, если радиолог сомневается, он предпочтет указать на возможность дегенерации без явного разрыва, чтобы избежать гипердиагностики (правило: “если есть вопрос – лучше считать мениск интактным”)
Некоторые редкие варианты могут имитировать разрыв. Например, дискоидный мениск – аномально утолщенный и расширенный мениск (чаще латеральный) – на сагиттальных снимках дает больше чем два “треугольника” подряд, что можно принять за фрагмент разрыва.Однако при дискоидном мениске контур его гладкий, без линии разрыва, и это вариант нормы (хотя и подвержен разрывам).
Менискокапсулярный разрыв (отслойка) – повреждение типа “Ramp lesion” медиального мениска – может быть неочевиден на обычных срезах, и его дифференцируют посредством косых срезов или индиректных признаков (жидкость у места крепления заднего рога). Если видна жидкость между задним рогом и капсулой – это указывает на отслойку мениска, а не просто синовит.
Менискофеморальные связки (лигаменты Хамфри и Врисберга) могут на сагиттальных снимках выглядеть как тонкие полоски, пересекающие пространство позади PCL, их не следует путать с оторванными фрагментами мениска.
Радиологи знают о типичных артефактах: например, на одном срезе мениск может “исчезать” (признак “ghost meniscus”) из-за ориентации среза – не стоит сразу считать это разрывом, если на соседних срезах мениск прослеживается нормально.
При любом подозрительном сигнале радиолог проверяет, повторяется ли он на смежных срезах, не объясняется ли анатомическим вариантом или артефактом, и учитывает клиническую картину.
При необходимости в заключении указывается несколько возможных диагнозов (например, “линейный сигнал в заднем роге мениска без уверенного выхода к поверхности – дегенерация, менее вероятно небольшой разрыв”), чтобы лечащий врач имел полное представление и сопоставил с клиникой.
Сравнение МРТ с КТ и рентгеном коленного сустава
| Метод | Что видно / информативность | Плюсы | Минусы | Когда применяется |
|---|---|---|---|---|
| Рентгенография | Кость, косвенные признаки повреждений (например, кальцинаты при хондрокальцинозе). Хрящ, мениски и связки не визуализируются. | Доступность, дешевизна, быстрое выполнение, оценка костных структур, выявление артроза, переломов. | Не показывает мягкие ткани, низкая чувствительность при подозрении на разрывы менисков и связок. | Первичное исследование при травмах и хронических болях для исключения перелома и грубой патологии костей. |
| КТ (компьютерная томография) | Хорошо видны кости. Мягкие ткани (мениски, связки) визуализируются плохо. КТ-артрография позволяет косвенно оценить разрыв мениска. | Высокая детализация костей, подходит для сложных переломов, 3D-реконструкций. КТ-артрография – альтернатива при противопоказаниях к МРТ. | Высокая лучевая нагрузка, ограниченная информативность для мягких тканей без контраста. | При переломах, сложных костных повреждениях; КТ-артрография – если МРТ противопоказана. |
| МРТ (магнитно-резонансная томография) | Отлично видны мягкие ткани: мениски, связки, хрящ, суставная жидкость. Хорошо показывает воспалительные и дегенеративные изменения. | Наиболее информативный неинвазивный метод для диагностики мягкотканых структур; позволяет избежать до 30–50% ненужных артроскопий. | Дороже и дольше, чем рентген/КТ; противопоказания (кардиостимулятор, металлические импланты и др.). | Метод выбора при подозрении на повреждения менисков, связок, хряща. |
| Артроскопия (диагностическая и лечебная) | Прямой осмотр суставной полости; можно сразу провести лечение (ушивание/резекция мениска, пластика связки). | Очень высокая точность, возможность сразу лечить, выявляет мелкие повреждения, которые может пропустить МРТ. | Инвазивность, риски (инфекция, анестезия, повреждение хряща инструментами). | Когда МРТ выявила патологию, требующую вмешательства, или при сомнительных результатах МРТ. |
Подготовка к МРТ коленного сустава
Одежда и металл
Металлические предметы – часы, ювелирные украшения, телефоны, кредитные карты – оставляются вне кабинета, так как сильное магнитное поле может их притянуть или размагнитить, а главное – они дают помехи на снимках. Если установлены металлические импланты (например, винты, пластины в костях, искусственный сустав, клипсы сосудов), необходимо сообщить об этом заранее – некоторые из них не являются противопоказанием, но техник примет меры для снижения артефактов. Абсолютными противопоказаниями служат ферромагнитные импланты: старые кардиостимуляторы, имплантированные насосы и пр.
Прием пищи и лекарств
Можно есть и пить как обычно . Исключение составляет ситуация, когда планируется вводить контрастное вещество или применять седацию – тогда могут попросить не кушать за 4–6 часов до процедуры (во избежание тошноты).
Обезболивание
Если колено сильно болит и пациент не может лежать неподвижно, имеет смысл принять обезболивающее за полчаса-час до МРТ по согласованию с врачом. Это улучшит качество снимков, так как движение от боли сведется к минимуму. При острых травмах врачи иногда используют легкие седации или анальгетики перед исследованием, чтобы пациент мог лежать необходимое время.
МРТ колена после операции
Если недавно была операция на колене, при планировании МРТ учитывают наличие швов, дренажей и материалов. Обычно исследование делают спустя как минимум 4–6 недель после операции на мениске или связке, если нет неотложных показаний – чтобы острое послеоперационное воспаление спало и не затрудняло интерпретацию. Швы на коже не являются противопоказанием, но металлические скобки или швы могут дать артефакты – лучше дождаться их снятия. Имплантаты (винты фиксации ПКС-пластики, анкеры мениска) дадут локальные искажения – радиолог это учтет, возможно, применит специальные последовательности. Сразу после операции томограмму сложно интерпретировать из-за отека и рубцов, поэтому контрольное МРТ делают через несколько месяцев, если по клиническим данным есть вопросы.
В целом, подготовка к МРТ колена минимальна: проверить противопоказания, убрать металл, морально настроиться лежать спокойно. Медперсонал расспросит о наличии кардиостимуляторов, нейростимуляторов, имплантов среднего уха, протезов клапанов сердца, клипс сосудов головного мозга – эти вещи могут быть рискованны в аппарате.
Женщинам репродуктивного возраста следует сообщить о беременности (особенно первом триместре) – хотя МРТ не дает радиации и считается безопасной, в 1 триместре ее стараются избегать без крайней необходимости.
Как проходит МРТ при травме мениска
Подготовка к исследованию
Вы ложитесь на специальную кушетку томографа, может использоваться специальная катушка.
Проведение сканирования
При необходимости валиками фиксируем ногу, чтобы обеспечить неподвижность
Длительность процедуры
18–30 мин без контраста / 25–35 мин с контрастом.
Для вашего комфорта
Открытый аппарат, беруши; при болях — мягкий валик под поясницу
Частое мочеиспускание?
Самые важные серии выполняем первыми (≈12 мин), потом можно сделать паузу
Если вводился контраст, рекомендуют пить больше воды для его быстрого выведения. Никаких ограничений после процедуры нет – можно сразу возвращается к обычной жизни.
Все находки МРТ – относительные, окончательное решение о лечении принимает клинический специалист (ортопед, травматолог), сопоставив МРТ с клиническими данными. Роль радиолога – предоставить максимально полную и точную картину внутреннего состояния колена.
Особенности открытого МРТ коленного сустава
Открытый МРТ – это разновидность аппаратов, в которых отсутствует полностью закрытый туннель: магниты располагаются сверху и снизу от пациента, оставляя свободное пространство. Для исследований колена открытые аппараты в некоторых ситуациях они незаменимы. Рассмотрим плюсы и минусы открытого МРТ применительно к коленному суставу.
Преимущества открытого МРТ:
- Комфорт для пациентов с клаустрофобией или особыми потребностями. Поскольку конструкция открыта с боков, у пациента нет ощущения “туннеля”. Это значительно снижает клаустрофобию и тревогу. Пациенты, которые вовсе не могли перенести закрытый томограф, спокойно проходят открытую процедуру. Также это удобнее для детей – ребенок может видеть родителей, держать за руку, что психологически облегчит задачу.
- Возможность сканировать крупных пациентов. В открытый МРТ легче поместить пациентов с очень большим весом или нестандартной комплекцией. Если бедро пациента не пролезает в узкую катушку обычного МРТ, в открытом можно расположить конечность иначе.
Недостатки открытого МРТ:
- Низкое напряженность магнитного поля – ниже качество изображения. На таких аппаратах сложнее различать мелкие структуры: небольшие разрывы, тонкие детали хряща могут быть не видны.
- Более длительное сканирование — 5-10 минут дольше исследования на высокопольном аппарате
- Меньшая распространенность и доступность. Открытые МРТ есть далеко не везде. Пациенту с клаустрофобией иногда приходится ехать в другой город, чтобы найти открытый томограф. Кроме того, не все радиологи имеют большой опыт интерпретации низкопольных МРТ, что тоже фактор.
Можно сказать, открытый МРТ – комфорт и качество. Его плюсы в гуманности и доступности для особых пациентов, минусы – потенциально меньше мелких деталей и дольше процедура.
Будьте здоровы!
Что проверялось при редактировании
Важная информация по теме:
Как одеться на обследование
Подробнее о том, что лучше надеть на МР-исследование: как влияют пуговицы, косточки, молнии и застежки на результат
Открытые и закрытые аппараты
Что такое аппарат открытого типа, чем он отличается от обычных томографов и в чем разница в результате исследования
Нативное и с контрастом - отличия
В чем разница обычного МРТ и исследования с контрастом - когда оно нужна, а когда не имеет смысла
Когда нельзя делать МРТ исследование
Можно ли делать МРТ с эндопротезами, брекетами, капами. Как влияет маникюр "кошачий глаз" и татуировки