Магнитно-резонансная томография колена является методом выбора, когда необходимо детально оценить внутрисуставные структуры.
Показания для назначения МРТ коленного сустава:
- Острые травмы и подозрение на внутренние повреждения. После острой спортивной травмы колена при подозрении на разрыв менисков или связок – для оценки внутрисуставных повреждений. Если на первичном рентгене нет перелома, именно МРТ лучше всего выявляет повреждения менисков, крестообразных связок или последствия вывиха надколенника.
- Хронические боли и нестабильность. При длительной боли в колене без ясной причины на рентгене: дегенеративные разрывы менисков, повреждение хряща, субхондральный отёк кости, синовит и др. Особенно информативно при симптомах блокирования сустава, “подкашивания” колена или хронической нестабильности, где подозреваются старые разрывы связок или менисков.
- Дегенеративные заболевания. При подозрении на остеоартроз с повреждением хряща, асептический некроз (остеонекроз), кистозные образования (например, киста Бейкера) и другие дегенеративно-воспалительные изменения, когда требуется уточнить степень поражения мягких тканей и костного мозга. В отличие от рентгена, томограмма покажет ранние признаки артрита – отёк костного мозга, синовит, повреждение менисков – задолго до появления изменений на рентгенограмме.
- Подозрение на опухоли или инфекции. При неясных опухолевых образованиях области колена, подозрении на инфекционный артрит или остеомиелит, поскольку МРТ даёт детальное отображение мягких тканей, костного мозга и границ патологического процесса.
- Предоперационная оценка и контроль после операций. Перед артроскопией колена – для уточнения диагноза и планирования тактики операции. После реконструкции связок или шва мениска МРТ может применяться при подозрении на осложнения (например, повторный разрыв трансплантата связки, несостоятельность шва мениска, рубцовые изменения) и для мониторинга заживления.
Важно отметить, что МРТ – чувствительный и высокоспецифичный метод диагностики большинства внутрисуставных повреждений колена.
Он часто позволяет избежать ненужной диагностической артроскопии, подтверждая или исключая значимые повреждения с высокой точностью.
В то же время, томография обычно назначается после первичного рентгенологического исследования: рентген выявляет переломы или выраженный артроз, а при сомнениях в повреждении мягких тканей – уже МРТ.
Травмы хряща и субхондральной кости
МРТ отлично визуализирует как переднюю крестообразную связку (ACL), так и заднюю крестообразную (PCL), а также коллатеральные связки (медиальную и латеральную). При разрыве передней крестообразной связки на томограмме определяется отсутствие нормального непрерывного пучка волокон: связка не прослеживается, замещаясь зоной отёка и жидкостью (“признак пустого межмыщелкового выреза”).Часто сопутствуют косвенные признаки ACL-rupture: костные ушибы латерального мыщелка бедра и заднебокового отдела большеберцовой кости (от удара при механизме pivot-shift), переднее смещение большеберцовой кости >7 мм (“признак переднего выдвижного ящика” на снимках), выгибание задней крестообразной связки дугой.
При разрыве задней крестообразной связки нередко часть волокон остаётся континуальной (порядка 70% случаев частичного разрыва PCL), однако связка утолщена (>7 мм в сагиттальной плоскости) и имеет аномально высокий сигнал на T2ВИ. Полный разрыв PCL проявляется её отсутствием и задним смещением большеберцового плато относительно бедренных мыщелков (симптом “провисания” голени).
Повреждения коллатеральных связок (МCL, LCL) тоже хорошо видны: от растяжения (локальный отёк, неравномерный сигнал) до полного разрыва (разрыв волокон, ретракция, большой пери-лигаментарный отёк). Стоит отметить, что МРТ эффективно выявляет также дискретные частичные надрывы связок, которые клинически могут приводить к нестабильности
При подозрении на остеохондрит (например, болезнь Кенинга) томография определяет жизнеспособность отслоившегося фрагмента по наличию отёка. В случаях же переломов костей МРТ может выявить линии перелома, не замеченные на рентгене, или оценить состояние связок/менисков при сложных переломовывихах колена.
Диагностика других заболеваний коленного сустава: дегенеративные изменения, кисты, тендинопатии, синовиты
Помимо острых травм, МРТ коленного сустава применяется для диагностики хронических и дегенеративных заболеваний.
Дегенеративные разрывы и дегенерация менисков
У пациентов старшего возраста часто встречаются хронические дегенеративные изменения менисков – постепенное «измельчение» хрящевой ткани мениска. На МРТ это проявляется очагами или линиями повышенного сигнала внутри мениска, которые не достигают поверхности (Stoller grade 1–2, см. ниже).
Такие изменения отражают фибрилляцию и микротравматизацию мениска. Они могут сочетаться с полноценными разрывами (grade 3), либо предшествовать им. МРТ позволяет отличить дегенерацию мениска от полного разрыва по критерию достижения очагом высокого сигнала поверхности.
Если сигнал не соприкасается с суставной поверхностью мениска, то это, скорее всего, лишь дегенеративные изменения, а не разрыв. Это важно, поскольку изолированная дегенерация мениска лечится консервативно, в то время как разрыв (особенно у молодых) может требовать артроскопии.
Остеоартроз и хондромаляция
МРТ позволяет визуализировать истончение суставного хряща вплоть до очагов полного отсутствия хряща (контакт «кость-кость»). Видны сопутствующие изменения: субхондральный склероз и кисты, остеофиты, отёк костного мозга. Хондромаляция надколенника (размягчение и износ хряща на задней поверхности надколенника) на МРТ проявляется неровностью контуров хряща, его истончением и возможными подхрящевыми кисточками. Эти изменения хорошо видны на аксиальных и сагиттальных срезах, особенно в режимах с контрастированием жидкости (PD-FS, T2).
Киста Бейкера и другие кисты
Часто при дегенеративных изменениях в колене формируется подколенная киста (киста Бейкера) – скопление синовиальной жидкости в мешкообразном выпячивании между сухожилиями медиальной головки икроножной и полуперепончатой мышцы.
На МРТ киста Бейкера выглядит как хорошо отграниченная жидкостная полость в заднем отделе колена (ярко-белая на T2/PD-FS). Можно подтвердить наличие кисты, но и выявить её первопричину (часто дегенеративный разрыв заднего рога медиального мениска). Кроме того, можно обнаружить параменисковые кисты (небольшие кистовидные образования у мениска в месте разрыва) и ганглионарные кисты крестообразных связок или других структур.
Тендинопатии и разрывы сухожилий
Хронические перегрузки могут приводить к тендинопатиям вокруг колена – чаще всего страдает сухожилие надколенника (пателлярное) и сухожилие четырёхглавой мышцы бедра.
Признаки на МРТ: утолщение сухожилия, повышенный сигнал внутри него на T1 и T2 (дегенеративные изменения, микротравмы), перифокальный отёк.
При частичных разрывах видны очаги жидкостного сигнала внутри сухожилия. Полный разрыв – это прерывание волокон с диастазом, скопление крови, ретракция мышечного брюшка.
Например, при разрыве связки надколенника надколенник смещается вверх (пателла-альта).
Синовиты и воспалительные заболевания
Воспаление синовиальной оболочки (синовит) на МРТ проявляется утолщением синовиальной оболочки и выпотом. При хроническом пролиферативном синовите (например, виллонодулярном) в синовии могут откладываться частицы гемосидерина, дающие низкий сигнал в градиентных режимах.
Отдельные признаки (сильное контрастирование синовии при МРТ с контрастом, гетерогенная жидкость и т.п.) помогают дифференцировать септический артрит от неспецифического воспаления.
Объекты оценки на МРТ коленного сустава и особенности МР-секвенций
Нормальные мениски на МРТ имеют треугольную форму на сагиттальных срезах и однородно низкий сигнал (чёрные) за счёт фиброзного хряща. Оценивается целостность менисков, наличие зон повышенного сигнала внутри (признаки дегенерации или разрыва), целость корней менисков и крепление к капсуле.Особое внимание уделяется задним рогам менисков, где чаще всего происходят разрывы. В норме задний рог медиального мениска несколько больше переднего; если он уменьшен или деформирован – возможен старый разрыв или резекция мениска.
Внутрисуставные связки – передняя и задняя крестообразные – хорошо видны на сагиттальных проекциях. ACL обычно просматривается на серии срезов как полоска низкого сигнала, идущая вверх-назад от большеберцового плато к межмыщелковому вырезу бедра.PCL выглядит как толстый пучок низкого сигнала, направленный вверх-вперёд от заднего межмыщелкового поля. Оценивается их непрерывность, угол наклона, толщина, однородность сигнала.
Внесуставные коллатеральные связки (МCL и LCL) прослеживаются на фронтальных и аксиальных срезах вдоль медиальной и латеральной сторон сустава соответственно.
Также осматриваются сухожилия: квадрицепса (над надколенником) и связка надколенника (от нижнего полюса надколенника к бугристости большеберцовой кости) – на наличие тендинопатии или разрыва; сухожилия мышц подколенной ямки, тазобедренные сухожилия около колена и др.
Гиалиновый хрящ, покрывающий мыщелки бедренной кости, суставную поверхность надколенника и плато большеберцовой кости, на МРТ лучше всего оценивается на корреляции Т1- и Т2-взвешенных изображений. Нормальный хрящ имеет средний сигнал на PD и T2, толщиной несколько миллиметров.Радиолог ищет очаги истончения хряща, вплоть до полного отсутствия (контакт кость-кость), дефекты поверхности, а также подкостные кисты и отёк, свидетельствующие о хондральном повреждении. Особое внимание – хрящу надколенно-бедренного сочленения (часто ранняя зона хондромаляции) и нагрузочным участкам мыщелков.
Хотя КТ лучше визуализирует тонкую структуру кости, МРТ отлично показывает состояние костного мозга. На T1-взвешенных снимках костный мозг бедра и голени однородно гиперинтенсивный за счёт жира. Очаги отёка (при ушибах, стресс-переломах, артрите) проявляются снижением сигнала на T1 и ярким сигналом на T2/STIR (наличие жидкости и воспаления).Также выявляются линии переломов (гипоинтенсивные полосы), субхондральные кисты, аваскулярный некроз (с размытыми зонами перестройки мозга).
Состояние кортикальной кости и трабекул на МРТ видно хуже, но крупные переломы или деформации идентифицируются.
Кроме того, оценивается выравнивание костей – например, угол наклона надколенника, высота стояния надколенника, наличие патологии оси (варус/вальгус) – хотя для этого лучше подходят рентген и клиника.
МРТ охватывает область вокруг колена, включая мышцы, жировые тела и сумки. Анализируется состояние жирового тела Hoffa (поднадколенникового жира) – при хронических патологиях там может быть фиброз или отёк (синдром Hoffa).Осматриваются сумки и бурсы – например, переднадколенниковая сумка, гусиная сумка – на наличие бурсита (жидкости). Проверяется подколенная ямка на предмет кисты Бейкера (как в примере выше) или аневризмы подколенной артерии (редко).
Мышечные массы бедра и голени просматриваются на предмет разрывов, гематом или атрофии. Лимфоузлы тоже могут попадать в зону сканирования (например, при синовиальных заболеваниях могут увеличиваться).
Наличие выпота в суставе легко определяется на МРТ: жидкость яркая на T2 и подавляется на T1. Объём выпота, наличие перегородок или примесей (кровь, жир после травмы) – всё это описывается. Утолщение синовиальной оболочки указывает на синовит; иногда видны ворсинчатые разрастания при виллонодулярном синовите или отложения (например, кристаллы при хондрокальцинозе могут давать сигнал). Также оцениваются синовиальные складки (плики) – особенно медиопателлярная плика, которая при гипертрофии может имитировать симптомы повреждения мениска.Для оптимальной визуализации этих разнообразных структур применяется комплекс МР-последовательностей и проекций. Обычно стандартный протокол МРТ колена включает сканирование в трёх ортогональных плоскостях (сагиттальной, корональной и аксиальной).
Базовые последовательности МРТ коленного сустава:
T1-взвешенные изображения (T1ВИ)
Дают хорошую анатомическую детализацию и контраст между жиром (яркий сигнал) и жидкостью (тёмная). На T1ВИ удобно оценивать костный мозг (жировой костный мозг светлый, отёк или кровоизлияние – тёмные) и выявлять скрытые переломы. Однако различить дегенерацию мениска и полноценный разрыв только по T1 сложно, поэтому T1 дополняют другими режимами.
Протонно-плотностные изображения (PD)
Дают высокое пространственное разрешение и чувствительны к структурам с высоким содержанием протонов (вода). Часто применяются с подавлением жира (PD-FS) – тогда жидкость и отёки яркие, жир подавлен. PD с fat sat – универсальный режим для колена: на нём отлично видны разрывы менисков (как линии света на тёмном мениске), отёк костного мозга, жидкость в связках. На PD без подавления жира мениски лучше контрастируют (чёрные на фоне яркой жировой ткани) – некоторые протоколы включают PD без FS специально для оценки менисков.
T2-взвешенные изображения
Используются обычно с жироподавлением или в виде T2-STIR для максимальной чувствительности к жидкости. T2-FS (или STIR) показывает отёчные изменения и жидкости с очень высоким сигналом, позволяя легко видеть очаги воспаления, разрывы, выпоты.
Например, разрыв мениска на T2 проявится яркой линейной зоной внутри мениска, соответствующей синовиальной жидкости, проникшей в щель разрыва. В то же время, высокий сигнал внутри мениска, не выходящий к поверхности, может соответствовать дегенерации (особенно у взрослых) или васкуляризации (у детей) и не считаться разрывом
Градиент-эхо последовательности (GRE)
Иногда добавляются для оценки хрящей или обнаружения мелких внутрисуставных тел. Они чувствительны к нарушениям однородности магнитного поля: например, могут выявлять отложения гемосидерина при пигментном виллонодулярном синовите (эффект “блокировки”).
Специальные последовательности
При наличии металлических имплантов (после операций) могут применяться режимы с подавлением артефактов от металла (MARS – Metal Artifact Reduction Sequence). Если подозревается определённая патология, могут выполняться дополнительные серии, например, MR-артрография (внутрисуставное введение контраста) для оценки тонких разрывов хряща или капсулы. Однако чаще всего для стандартных задач хватает нативной МРТ без контраста.
Таким образом, комбинируя данные разных последовательностей (T1, PD, T2, STIR) и разных плоскостей, врач получает целостную картину состояния коленного сустава. Например, жидкость в области прикрепления связки на T2ВИ в сочетании с отсутствием волокон на T1ВИ убедительно свидетельствует о разрыве связки.
Использование нескольких режимов позволяет отличать реальные патологии от артефактов и нормально выглядящих структур: правило “two-slice touch” – требование видеть патологический сигнал хотя бы на двух последовательных срезах – снижает риск ложноположительной диагностики разрыва.
КТ, МРТ или рентген?
| Метод | Что лучше всего показывает | Преимущества | Недостатки | Особенности применения |
|---|---|---|---|---|
| Рентген | Кости (переломы, вывихи, остеоартроз, ось конечности, надколенник) | • Быстро, дёшево, доступно• Хорошо видны кости• Первый этап диагностики | • Облучение (хотя доза мала)• Нет визуализации мягких тканей• Возможны искажения | Базовое исследование при травме, остеоартрозе, деформациях. Нормальный снимок не исключает повреждения менисков и связок. |
| КТ | Детализация костей, внутрисуставные переломы, 3D-модели | • Высокое разрешение по кости• Многоплоскостная реконструкция• Полезна для планирования операций | • Высокая лучевая нагрузка• Дороже рентгена• Слабая информативность по мягким тканям | Используется при сложных переломах, оценке имплантов. КТ-артрография возможна, если МРТ противопоказана. Часто сочетается с МРТ при свежих травмах. |
| МРТ | Мягкие ткани: мениски, связки, хрящи, мышцы, синовиальная оболочка, костный мозг | • Нет излучения• Очень высокая точность для мягких тканей (>90%)• Видит отёк и стресс-переломы | • Дороже и менее доступна• Длительное исследование (20–40 мин)• Нельзя при кардиостимуляторе и некоторых имплантах• Металлические артефакты | Основной метод для диагностики внутренних повреждений (связки, мениски, хрящ). Лучше рентгена и КТ для мягких тканей. |
Подытоживая: рентген – незаменим для костной структуры и как скрининг при травме; КТ – лучшая детализация сложных переломов; МРТ – оптимальна для мягких тканей и ранних изменений. В ряде случаев методики комбинируют для полноты картины. Например, при хроническом болевом синдроме колена: рентген выявит артроз, МРТ уточнит состояние менисков и хрящей; при острой травме с подозрением на разрыв связки: рентген исключит перелом, затем МРТ подтвердит разрыв связки и покажет ушибы, а если перелом сложный – подключают КТ для планирования операции.
Другие методы: УЗИ, КТ, артроскопия – когда нужны дополнительно к МРТ
Несмотря на высокую информативность МРТ, в диагностике патологий колена могут использоваться и другие исследования, дополняющие или уточняющие картину. Каждое из них имеет свою нишу:
Ограничения УЗИ: слабая визуализация глубоких внутрисуставных структур – мениски и крестообразные связки напрямую неразличимы ультразвуком. Поэтому УЗИ не заменяет МРТ при подозрении на разрыв мениска или ACL, но может быть полезно при подозрении на альтернативные диагнозы, например, повреждение медиальной коллатеральной связки (видно локальное утолщение или разрыв волокон на УЗИ), синдром щелкающей бедренной ленты (наблюдают щелчок iliotibial band в реальном времени) и др.
УЗИ зачастую применяется травматологами на этапе амбулаторного приема как скрининг: выявив по УЗИ значимый выпот или повреждение коллатеральной связки, врача направляет на МРТ для уточнения остального.
Также КТ (нативная) применяется ортопедами для планирования операций остеотомии или эндопротезирования – это скорее предоперационное измерение углов и размеров, не диагностика повреждений. В контексте спортивной травмы предпочтение почти всегда отдается МРТ, а КТ – только если есть сопутствующий перелом.
Поэтому при явном разрыве по МРТ артроскопия сразу делается как лечебная (ушивание или резекция мениска, пластика связки).
Минус артроскопии – инвазивность: хоть это и относительно безопасная процедура, но есть риски (инфекция, анестезия, повреждение хряща инструментами и т.д.). Поэтому в современных рекомендациях сначала выполняют МРТ, и лишь при наличии подтвержденной патологии или неясности, сохраняющейся несмотря на МРТ, показана диагностическая артроскопия.
В итоге, МРТ является наиболее информативным единичным методом для оценки практически всех структур колена, кроме, пожалуй, самой костной архитектуры. Другие методики либо предваряют (рентген как первичный скрининг), либо уточняют отдельные аспекты (КТ для кости, УЗИ для некоторых поверхностных структур, артроскопия для одновременного лечения).
Подготовка пациента к МРТ коленного сустава
- Одежда и металл. Надеть свободную одежду без металлических деталей либо воспользоваться больничной одеждой (это исключает артефакты от металла на изображениях). Все металлические предметы – часы, ювелирные украшения, телефоны, кредитные карты – оставляются вне кабинета, так как сильное магнитное поле может их притянуть или размагнитить, а главное – они дают помехи на снимках. Подробнее здесь
- Прием пищи и лекарств. В большинстве случаев нет ограничений по приему пищи и жидкости перед МРТ колена – пациент может есть и пить как обычно. Про исследование с контрастированием подробнее здесь
- Обезболивание. Если колено сильно болит и пациент не может лежать неподвижно, имеет смысл принять обезболивающее за полчаса-час до МРТ по согласованию с врачом. Это улучшит качество снимков, так как движение от боли сведется к минимуму. При острых травмах врачи иногда используют легкие седации или анальгетики перед исследованием, чтобы пациент мог вылежать необходимое время.
- Психологическая подготовка, особенно у детей и при клаустрофобии. Пациента информируют о том, что процедура безболезненна, единственный дискомфорт – необходимость лежать неподвижно и громкий звук аппарата. Родителям обычно разрешается присутствовать рядом для успокоения ребенка.
- Послеоперационные пациенты. Если у человека недавно была операция на колене, при планировании МРТ учитывают наличие швов, дренажей и материалов. Обычно МРТ делают спустя как минимум 4–6 недель после операции на мениске или связке, если нет неотложных показаний – чтобы острое послеоперационное воспаление спало и не затрудняло интерпретацию. Швы на коже не являются противопоказанием, но металлические скобки или швы могут дать артефакты – лучше дождаться их снятия. Имплантаты (винты фиксации ПКС-пластики, анкеры мениска) дадут локальные искажения – радиолог это учтет, возможно, применит специальные последовательности. Пациента предупреждают, что сразу после операции МРТ сложно интерпретировать из-за отека и рубцов, поэтому обычно контрольное МРТ делают через несколько месяцев, если по клинике есть вопросы.
Как проходит МРТ колена
Процедура МРТ коленного сустава обычно занимает около 20–30 минут сканирования, плюс время на подготовку. В некоторых случаях (при использовании контраста или дополнительных последовательностей) исследование может длиться до 45 минут, но редко дольше.
Подготовка к исследованию
Вы ложитесь на специальную кушетку томографа, может использоваться специальная катушка.
Проведение сканирования
При необходимости нога фиксируется валиками, чтобы обеспечить неподвижность
Длительность процедуры
18–30 мин без контраста / 25–35 мин с контрастом.
Для вашего комфорта
Открытый аппарат, беруши; при болях — мягкий валик под поясницу
Частое мочеиспускание?
Самые важные серии выполняем первыми (≈12 мин), потом можно сделать паузу
Особенности открытого МРТ коленного сустава
Открытый МРТ – это разновидность аппаратов МРТ, в которых отсутствует полностью закрытый туннель.
Преимущества открытого МРТ:
- Комфорт для пациентов с клаустрофобией или особыми потребностями. Поскольку конструкция открыта с боков, у пациента нет ощущения “туннеля”. Это значительно снижает клаустрофобию и тревогу. Это удобнее для детей – ребенок может видеть родителей, держать за руку.
- Возможность сканировать крупных пациентов. В открытый МРТ легче поместить пациентов с очень большим весом или нестандартной комплекцией.
- В некоторых случаях – позиционные исследования. Открытые МРТ позволяют сканировать сустав под нагрузкой или в нестандартной позе (например, с согнутым коленом).
Недостатки открытого аппарата:
- Ниже напряженность магнитного поля. На таких аппаратах сложнее различать мелкие структуры: небольшие разрывы, детали хряща.
- Более длительное сканирование. Из-за более слабого сигнала приходится увеличивать время сканирования или уменьшать толщину среза.
- Меньшая распространенность и доступность. Открытые МРТ есть далеко не везде. Пациенту с клаустрофобией иногда приходится ехать в другой город, чтобы найти открытый томограф. Кроме того, не все радиологи имеют большой опыт интерпретации низкопольных МРТ, что тоже фактор.
Можно сказать, открытый МРТ – компромисс между комфортом и качеством. Его плюсы в гуманности и доступности для особых пациентов, минусы – потенциально меньше мелких деталей.
Опытный врач диагностирует проблемы колена, но может потребоваться больше внимательности или дополнительные подтверждающие последовательности.
Что проверялось при редактировании
- Соответствие клиническим рекомендациям, принципам доказательной медицины
- Корректность терминологии и трактовок
- Актуальность и авторитетность источников
- Понятность для пациента, отсутствие недоказательных утверждений
Важная информация по теме:
Как одеться на обследование
Подробнее о том, что лучше надеть на МР-исследование: как влияют пуговицы, косточки, молнии и застежки на результат
Открытые и закрытые аппараты
Что такое аппарат открытого типа, чем он отличается от обычных томографов и в чем разница в результате исследования
Нативное и с контрастом - отличия
В чем разница обычного МРТ и исследования с контрастом - когда оно нужна, а когда не имеет смысла
Когда нельзя делать МРТ исследование
Можно ли делать МРТ с эндопротезами, брекетами, капами. Как влияет маникюр "кошачий глаз" и татуировки