Что показывает МРТ при энцефалопатии?

МРТ может выявлять лейкоареоз, очаги белого вещества, лакуны, признаки атрофии, а также изменения при токсических, гипоксических, метаболических и сосудистых поражениях.

Может ли МРТ отличить разные виды энцефалопатии?

Да. Некоторые состояния имеют характерные паттерны на FLAIR, DWI, SWI и T1/T2-срезах (например, PRES, гипоксические, токсические и метаболические поражения).

Зачем делают МР-ангиографию при подозрении на энцефалопатию?

МР-ангиография (MRA) помогает выявлять стенозы, аневризмы, васкулиты и другие сосудистые причины неврологических симптомов и когнитивных нарушений.

Энцефалопатии на МРТ головного мозга и МР-ангиографии

Q: Когда показана МРТ при энцефалопатии?

При когнитивных нарушениях, дезориентации, головокружении, после ЧМТ, при гипертонических кризах, метаболических нарушениях, ВИЧ, подозрении на инсульт или диффузные поражения мозга.

Q: Всегда ли видно энцефалопатию на МРТ?

Нет. Лёгкие формы могут не иметь выраженных МР-признаков, а небольшие FLAIR-гиперинтенсивности иногда могут встречаться и без клинически значимой патологии. Наиболее информативна МРТ при сосудистых и токсико-метаболических поражениях.

Энцефалопатии — это клинический синдром(комплекс симптомов), а не один-единственный диагноз. Пациент приходит с жалобами на ухудшение памяти, внимания, головокружение, эпизоды дезориентации, судороги или внезапную слабость — задача МРТ — показать, есть ли органические изменения мозга и какого характера: сосудистые, метаболические, токсические, посттравматические.

Когда показана МРТ при энцефалопатии

На практике мы назначаем МРТ при новой или прогрессирующей когнитивной симптоматике; при очагах в неврологическом статусе; после ЧМТ даже с «чистым» КТ, если жалобы не объяснены; при головокружении и нарушениях координации неясной природы; на фоне тяжёлой гипертонии или метаболических декомпенсаций (печёночная, почечная недостаточность); при подозрении на ВИЧ-ассоциированное поражение ЦНС.

Магнитно-резонансная томография показана при наличии очаговых неврологических симптомов после ЧМТ, при прогрессирующих двигательных или зрительных расстройствах, а также в постинсультный период для оценки объёма поражения мозга и его осложнений.

Типичные жалобы: головокружение, внезапная или нарастающая дезориентация, нарушение речи, памяти, нарушения зрения.
Показания: любой острый посттравматический синдром (ЧМТ), перенесённый инсульт, острые сосудистые кризы, тяжелая печёночная или почечная недостаточность, подозрение на инфекционную или демиелинизирующую патологию.

МРТ используется не столько для выявления «энцефалопатии» как диагноза (это клиническое понятие), сколько для исключения очаговых причин (опухоли, субдуральной гематомы, инфаркта) и подтверждения диффузных изменений мозга.

Например, даже при лёгких когнитивных нарушениях МР-сканирование может помочь выявить ранние признаки сосудистой или дегенеративной патологии мозга, что уточняет диагноз и тактику лечения.

Травмы и заболевания, требующие МРТ диагностики энцефалопатии

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) +

Даже при нормальном КТ МРТ обнаруживает диффузную аксональную травму, микроскопические кровоизлияния

Ишемический инсульт +

Магнитно-резонансная томография с DWI даёт почти 98% чувствительность в выявлении острых очагов ишемии. Она также выявляет лакуны и хронические инфаркты, влияющие на когнитивные функции

Гипертонический криз, подъёмы артериального давления +

Острое тяжелое повышение АД может вызвать гипертензивную энцефалопатию или синдром ПРЕS (см. ниже). Томограмма в этой ситуации выявляет характерный васогенный отёк в затылочно-теменных долях

Хроническая ишемия головного мозга (мелких сосудов) +

При длительной артериальной гипертензии и атеросклерозе видны хронические изменения белого вещества – так называемый лейкоареоз

Печёночная недостаточность +

Портальная гипертензия и хроническая печёночная энцефалопатия дают специфические находки на МРТ

ВИЧ-инфекция+

При подозрении на ВИЧ-ассоциированную деменцию обнаружат диффузные атрофические и демиелинизирующие изменения мозга

Иные метаболические расстройства +

Выраженная почечная или печёночная дисфункция, интоксикации (например, угарный газ) и интоксикации алкоголем для оценки ЦНС-состояния

Таким образом, исследование проводят во всех ситуациях, когда «энцефалопатия» может быть вторична по отношению к мозговому повреждению.

В частности, при хронической сосудистой патологии наблюдаются множественные очаги белого вещества на Т2-взвешенных изображениях, что подтверждает связь мелких сосудов с когнитивными нарушениями.

Запишитесь на МРТ головного мозга

Признаки энцефалопатии на МРТ, что исследуют

Исследуется общая анатомия и структура мозга: оценивается корковый слой, базальные ганглии, мозолистое тело, ствол, мозжечок. Особое внимание уделяется белому веществу: здесь ищут гиперинтенсивные очаги (лейкоареоз, глиоз после мелких инфарктов) и лакуны – заполненные жидкостью полости старых лакунарных инфарктов.

Гиперинтенсивности на Т2/FLAIR часто трактуются как ишемические изменения мелких сосудов .

При анализе белого вещества определяется степень изменений (оценка по шкале Fazekas): 0 – нет или единичный очаг; 1 – несколько пунктирных очагов; 2 – начальное слияние очагов; 3 – крупные конгломерированные очаги.
Проверяется наличие атрофии мозга: глобальной и регионарной (например, гиппокампальная атрофия по MTA, расширение желудочков по шкале GCA).
Анализируется диффузное повышение сигнала в бледном или полосатом теле, что может указывать на метаболические или токсические изменения (например, при печёночной энцефалопатии).
Кровоизлияния и микроизлияния выявляются на T2*- или SWI-последовательностях.
Если необходимо, проводят МР-ангиографию (MRA) для оценки проходимости сосудов головного мозга – важна при подозрении на васкулит, аневризмы или стенозы артерий.

Таким образом, МРТ даёт комплексное представление о паренхиматозных изменениях, хронических лакунах, атрофии и сосудистом компоненте, подтверждая или уточняя клинический диагноз.

Виды энцефалопатии и их отличия. Как МРТ покажет энцефалопатию

Дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия — ДЭП на МРТ +

На T2/FLAIR — множественные очаги белого вещества (лейкоареоз) и лакуны; тяжесть часто кодируем по Fazekas. Часто сопутствуют корково-субкортикальная атрофия и микрокровоизлияния (SWI), что отражает поражение мелких сосудов и объясняет когнитивные нарушения

Гипертоническая энцефалопатия / задний обратимый лейкоэнцефалопатический синдром (PRES +

Картина вазогенного отёка с преобладанием в затылочно-теменных долях: яркие симметричные FLAIR-очаги без стойкого ограничения диффузии, нередко полностью регрессируют после контроля АД

Энцефалопатия Вернике на МРТ +

Симметричные очаги вокруг водопровода и III желудочка, в мамиллярных телах и среднем мозге, яркие на FLAIR/T2; ранняя терапия тиамином делает изменения обратимыми. Удобный «флажок» для врача — медиальные таламусы и мамиллярные тела

Печёночная энцефалопатия на МРТ +

Характерный T1-гиперинтенсивный сигнал в бледном шаре (отложение марганца) при хронической портосистемной шунтированной печени; спектроскопия нередко показывает повышение комплекса глутамин/глутамат. После коррекции функции печени T1-изменения обычно бледнеют.

ВИЧ-энцефалопатия +

Диффузная атрофия и симметричные размытые гиперинтенсивности белого вещества без выраженного контрастирования; при прогрессии — вовлечение глубоких отделов и нарастание атрофии

Токсическая энцефалопатия +

Зависит от токсина. При уремии — двусторонние поражения базальных ганглиев с «lentiform fork sign» и вариабельным DWI; при ингаляции героина — характерная токсическая лейкоэнцефалопатия с симметричными изменениями белого вещества и мозжечковых ножек; при отравлении CO — очаги в бледном шаре/таламусах. Важная деталь — значительная часть таких изменений обратима при устранении причины

Гипоксически-ишемическая энцефалопатия +

В острой фазе DWI выявляет зону цитотоксического отёка в коре и базальных ганглиях, позже формируются участки глиоза и атрофии — именно они определяют резидуальный дефицит.

Картина МРТ при энцефалопатии

Ситуация	Ключевые последовательности	Типичный паттерн	МРТ головного мозга с конрастом
Дисциркуляторная (болезнь мелких сосудов)	FLAIR, T1, SWI	Лейкоареоз по Fazekas, лакуны, микрокровоизлияния; умеренная атрофия	Обычно не нужен
PRES/гипертоническая	FLAIR, DWI/ADC	Симметричный задний васогенный отёк без стойкого ограничения диффузии	По показаниям
Вернике	FLAIR/T2, DWI	Симметричные очаги в мамиллярных телах, таламусах, периакведуктально	Обычно не нужен
Печёночная	T1, MRS	T1-гиперинтенсивность бледного шара; ↑Glx на спектроскопии	Не обязателен
ВИЧ-энцефалопатия	FLAIR/T2, T1	Диффузная атрофия и симметричные WM-изменения без усиления	Обычно не нужен
Токсическая (уремия/героин и др.)	FLAIR, DWI, SWI	«Lentiform fork sign» при уремии; симметричная лейкоэнцефалопатия при ингаляции героина	Избирательно
Гипоксически-ишемическая	DWI/ADC, FLAIR	Раннее ограничение диффузии в коре/БГ; поздняя энцефаломаляция	Избирательно

Клинические примеры энцефалопатии из практики

Пациентка 54 лет, гипертонический криз с внезапной потерей зрения. На FLAIR — двусторонние задние гиперинтенсивности, DWI без выраженного ограничения. Контроль через две недели после коррекции АД — почти полный регресс. Это классический PRES, и именно МРТ позволяет отличить его от инсульта и избежать лишней тромболитической терапии.

Мужчина 42 лет, хронический алкоголизм и резкая спутанность сознания. МРТ показывает яркие симметричные очаги в области мамиллярных тел и вокруг водопровода. Инфузии тиамина — и через несколько суток клиника сглаживается, а через месяц на МРТ остаются лишь слабые следы. Без своевременной МРТ и клинического мышления такой случай легко пропустить

Пациент 67 лет с длительной ХБП поступает с апатией и заторможенностью. На FLAIR — экспансивные двусторонние изменения в базальных ганглиях с типичным контуром «вилки чечевицеобразного ядра»; после диализа очаги регрессируют. Это уремическая токсическая энцефалопатия — ещё один пример обратимости при правильной тактике.

Частые вопросы пациентов про признаки энцефалопатии на МРТ

Мама много лет пьёт, за последние месяцы сильно похудела, стала путаться в дате, ходит шатко, иногда не попадает взглядом. На МРТ написали: “картина, типичная для энцефалопатии Вернике”. Что это значит, может ли это пройти или мозг разрушен? +

Энцефалопатия Вернике — это острое поражение мозга из-за выраженного дефицита тиамина (витамина B1). Алкоголь — частая причина, но не единственная: тяжёлое похудение, длительное голодание, онкологические болезни, операции на желудке тоже приводят к дефициту. На МРТ мы видим характерные симметричные изменения: отёк и изменение сигнала в медиальных отделах таламусов, мамиллярных телах, вокруг водопровода мозга и в области четверохолмия.

Если тиамин вводят срочно и в достаточной дозе, часть этих изменений и симптомов может быть обратима. Если тянуть, энцефалопатия Вернике переходит в синдром Корсакова — уже с хроническими, плохо обратимыми нарушениями памяти. Поэтому при такой клинической ситуации нужен тиамин внутривенно, полный отказ от алкоголя и лечение.

Жене стало плохо: давление под 220, страшная головная боль, её вытошнило, на скорой увезли. Сделали МРТ, написали: “задняя обратимая энцефалопатия(PRES)”. Это инсульт? +

Задняя обратимая энцефалопатия (PRES) — это острый отёк мозга из-за нарушения регуляции мозгового кровотока, часто на фоне резкого подъёма давления, преэклампсии/эклампсии, тяжёлой почечной недостаточности или приёма некоторых препаратов (иммуносупрессоры, таргетная терапия). Это не классический инсульт, а именно сосудистый отёк. На МРТ мы видим симметричные участки повышенного сигнала (отёка) в затылочных и теменных долях, реже — в лобных, мозжечке, стволе. Особенно хорошо это видно на FLAIR-изображениях.

Если давление быстро и грамотно нормализовать и убрать провоцирующий фактор, отёк обычно постепенно уходит, и на контрольном исследовании часть изменений исчезает или существенно уменьшается — отсюда слово «обратимая». Но это не безобидное состояние: при затяжном или очень тяжёлом течении могут возникнуть кровоизлияния или инфаркты, тогда часть нарушений остаётся навсегда.

У папы цирроз, он стал иногда отключаться, говорить странные вещи, не узнаёт людей. На МРТ написали: “признаки печёночной энцефалопатии”. Это можно вылечить или мозг уже необратимо повреждён? +

При хронических заболеваниях печени в крови накапливаются аммиак и другие токсичные вещества, а также марганец. Они поражают мозг — отсюда печёночная энцефалопатия. На МРТ мы часто видим характерный яркий сигнал на Т1 в области бледных шаров (globus pallidus) и иногда других базальных ядер — это маркер хронического воздействия марганца.
При острых эпизодах тяжёлой печёночной энцефалопатии могут появляться изменения в коре, таламусах, мозжечке. В отличие от сосудистых и дегенеративных процессов, часть нарушений при печёночной энцефалопатии обратима, если скорректировать функцию печени, снизить уровень аммиака и стабилизировать состояние. Но при длительно текущем циррозе часть проблем с мыслительными функциями становятся постоянными.

Я живу с ВИЧ уже 10 лет, последнее время стал хуже концентрироваться, забываю слова. Врач говорит о возможной ВИЧ-энцефалопатии и отправил на МРТ головного мозга. Это значит, что лечение не работает? +

ВИЧ может поражать мозг напрямую и опосредованно. При ВИЧ-ассоциированной энцефалопатии на МРТ часто видим диффузные, симметричные изменения в белом веществе полушарий — оно выглядит более “светлым” на T2/FLAIR, иногда с умеренной атрофией. Эти изменения коррелируют с нейрокогнитивными нарушениями: вниманием, скоростью обработки информации, моторикой.

Сам факт таких изменений не всегда значит, что терапия неэффективна, но говорит, что мозг уже испытал на себе воздействие вируса и/или сопутствующих факторов (оппортунистические инфекции, сосудистые факторы, токсичность). Радиолог по МРТ не может оценить работу антиретровирусной терапии — это делает инфекционист по вирусной нагрузке и CD4. Но исследование помогает отличить ВИЧ-энцефалопатию от других причин (опухоли, лимфома, ПМЛ) и оценить обратимость или прогрессирование процесса.

Мне 68, давно давление, сахар, память стала подводить, хожу медленнее. В заключении МРТ написано: “дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия”. У меня началась деменция? +

То, что раньше называли дисциркуляторной энцефалопатией, по сути — проявления хронической сосудистой патологии мозга, в первую очередь болезни мелких сосудов. На МРТ это выглядит как участки повышенного сигнала в белом веществе (лейкоареоз, white matter hyperintensities), мелкие “лакунарные” инфаркты, иногда микроочаги кровоизлияний.

Такие изменения действительно связаны с повышенным риском инсульта и сосудистой деменции, но сами по себе ещё не равны диагнозу “деменция”. Важнее, как человек справляется со своей жизнью: память, ориентация, способность к самостоятельности. МРТ здесь выполняет роль “карты хронического сосудистого износа”. Прогноз зависит от контроля давления, сахара, липидов, отказа от курения и, при необходимости, антиагрегантной терапии.

В детстве мне говорили про “перинатальную энцефалопатию”, потом были сотрясения, низкое давление, головные боли. На последнем МРТ написали “резидуальная энцефалопатия”. Мозг уже повреждён навсегда? +

Резидуальная — значит остаточная. Чаще всего так обозначают изменения, которые выглядят как след перенесённого когда-то события: лёгкая атрофия определённых зон, мелкие глиозные очаги (рубчики в белом веществе), участки, соответствующие старому ишемическому очагу или травме.
По одной формулировке “резидуальная энцефалопатия” нельзя сказать, есть ли сейчас болезнь как таковая и насколько страдает функция мозга. Есть люди с ощутимыми рубцами на МРТ и при этом без клинических жалоб и наоборот. Здесь результаты томографии и симптомы должны рассматриваться вместе: врач видит карту старых изменений, а затем смотрит, как вы живёте, работаете, учитесь. В ряде случаев, особенно если изменения давние и процесс не продолжается, задача — не лечить МРТ, а контролировать факторы риска и не допускать новых повреждений.

Всегда ли видно энцефалопатию на МРТ?

Не всегда. Лёгкие формы энцефалопатии (например, минимальная печёночная или начальные СДВГ) могут протекать с минимальными изменениями на МРТ или без них.

Небольшие пунцетные WM-гиперинтенсивности (Fazekas 1) часто рассматриваются как вариант нормы при старении.

Соответственно, дифференциально следует исключать нормальное старение, другие деменции, дегенерации, инфекционные, воспалительные заболевания (энцефалиты), опухоли. А также побочные эффекты лекарств и психоактивных веществ.

Хорошим ориентиром является динамика: изменения МРТ при метаболических энцефалопатиях часто обратимы.

Например, классические находки при печёночной энцефалопатии (T1-гиперинтенсивность бледного шара) исчезают после нормализации функции печени.

Таким образом, при «граничащих» клинических случаях томограмма может быть нормальной, но важен комплексный учёт данных обследования.

Если на томограмме обнаруживаются выраженные лейкоареоз или атрофия, это свидетельствует скорее о сосудистой или нейродегенеративной причине когнитивных нарушений, а не о чисто метаболическом синдроме.